读《张纯如：无法忘却历史的女子》后有感
伊犁
张盈盈女士是一位可敬勇敢坚强的好母亲, 本人对她为女儿张纯如—美国知名华裔作家（出版英文历史著作《南京暴行：被遗忘的大屠杀》而闻名。作品Thread of the Silkworm:Tsien Hsue-shen (1995), The Rape of Nanking:The Forgotten Holocaust of World War II (1997) The Chinese in America (2003) ）所做的一切都表示由衷的敬佩。才女张纯如正直、勇敢，在我心目中诚然是人间天使, 正义的化身, 我为九年前的那场悲剧感到非常痛惜，并为其家庭遭遇如此不幸予以深切地哀悼。
一直以来, 我有看到关于张盈盈女士的回忆录式传记《无法忘记的女子─张纯如书写“南京大屠杀”之前后》（The Woman Who Could Not Forget, Iris Chang Before and Beyond The Rape of Nanking--A Memoir）的各种媒体报道, 了解到其出书的初衷是为了让大家更了解女儿纯如那璀璨绚丽的一生以及希望大家能避免女儿的悲剧。对于后者, 我尤其佩服张女士的勇气和大爱, 能挺身而出让后人引以为鉴。长期以来我都相信哈佛大学生物化学博士张盈盈女士在媒体中宣称的：是药物的副作用导致九年前的悲剧发生。 我相信很多人拥有和我同样的看法。如胡思升先生在《妳为什么自杀，才女作家张纯如》一文所说：“惊世的著作，美好的声名，健在的父母，２岁的雏儿，挺拔的美国丈夫，新的写作題材正在著手中，为什么要狠下心來結束才３６个年头的生命？
按照Life Begins at Forty（人生四十才开始）的说法，純如的生命之花还沒有开始绽放，山花烂漫的前程正在远处向她招手呢！
张盈盈的答案是：女儿得了忧郁症，看过多位精神科医生，吃了医生的处方药而导致轻生。
这当然言之有理，但也沉重地提醒人们，西药，特别服用治疗精神领域疾病的Chemical西药，最好慎重，慎重，再慎重。如果我的至爱亲朋患有此症，我的建议是：不吃西药，另辟蹊径。”
但是这个月我读完张盈盈女士呕心力作的中文版, 为其描写的画面时而欢笑时而掩面而泣的同时, 却对那场悲剧的过程产生了一些疑惑, 对张盈盈女士对药物控诉的主张产生了担忧。我担心张盈盈女士的观点如果是不正确的话，是会误导大量的患者及其家属的。（根据美国国家精神卫生研究所的数据显示，在美国，大约有3.9％的成年人终生患有躁郁症。找不到中国方面的数据，但即使是机率减半，2%的数目也是个惊人的数字。）
我知道我的举动不符人之常情, 逝者己去, 不该扰人清静, 但是如此绝世优秀的女子, 谁不会为她的逝去而感到惋惜和痛心呢？如果真有阻止九年前的那场悲剧发生的可能性, 让后人可以避免同类事件发生. 这就很有必要让更多专业人士参与讨论，以避免大家陷入更深的困惑之中。我理解这才是体现了对逝者的真正尊重。我不是精神科医师也不是临床心理学家, 有关张纯如的资料来源均来自张盈盈女士对爱女的点滴描述, 从另一个角度提出普通读者的疑虑和观点, 希望有专业人士来解答我的疑惑。
让我们先了解张盈盈女士对那场悲剧的注解：张盈盈女士在著作的尾声里写道：“纯如平生从未有过严重的抑郁或躁狂发作，因此，绍进、我和纯如都不相信她真的患有躁郁症。这也是为什么一开始时，纯如坚决反对服用任何医生开给她的药物。我必须信任纯如，她比家里所有人都更了解她自己的状况，即使是在生命最低潮时也不例外。我认为纯如的自杀是由药物所引起的。这是精神病药物改变一个人本来性格的经典案例。我不需要重复那些有据可查的大量奇怪案例，在那些例子中，本来性格温和的抑郁症患者服药后突然变得暴力并具有破坏性。从纯如精神崩溃到她自杀，时间相当短，不过三个月而已。在这段时间，她正好开始服用精神病药物。她结束自己生命时所选择的悲剧而暴力的方式也大违她的本性。纯如生命最后那段时光急转直下的状况和暴力举动很可能是因为她服用的那些药物所引发的。我承认，我不是临床心理学家或精神病医师。但作为一名生物化学研究人员，从我密切照顾纯如的那半年观察所得以及我自己的独立研究结果，这是我所能得出的最好的结论。
纯如的死能否避免？我坚信，如果她可以在身心两方面都好好休息一下，不去服用任何精神病药物，或许便会恢复过来，今天还能和我们生活在一起……我希望这本书能够帮助人们认识到精神病药物的潜在危险，在服用之前三思而行。尽管数据显示，服用抗抑郁药物的患者的自杀率较低，但这仍比服用糖丸安慰剂组为高。每个生命都弥足珍贵。我不想发生在我们身上的事情在任何人的家中重演。”
我的疑惑有以下几点：
一、 张纯如患上的是躁郁症吗？
1、 药物是否可以说明医生判定是患上何种病症？
张纯如和家人一致认为张纯如没有患有躁郁症。书中也没有记载多少医生对病情的诊断，只有对路易斯维尔医生有少许描述：“他认为纯如的病是失眠和饥饿等压力状况所引起的精神紧张。他认为，这也有可能是一次躁郁症发作，建议纯如回家后继续找个医生跟进状况……..斯坦福医学中心的一名医生是躁郁症领域的世界级权威，也是最好的精神病医生。他跟我们推荐了这个人。他还给纯如开了抗精神病药物Risperdal（维思通），建议她每日服用2毫克，至少服用一年。这是我们第一次听说躁郁症这回事。”
但我们每个人都知道对症下药这个成语，相信医生就更应如此。
在书中可以见到慈母张盈盈女士详细地记录下张纯如的用药记录，据记录，张纯如在发病（8/13/2004）到离世（11/9/2004）近三个月中接触过至少五位医生。他们让张纯如服用的药物如下：
路易斯维尔医生：Risperdal
B医生：Abilify ，Celexa
A医生：Risperdal，Celexa
C医生：Risperdal
最后一个医生：Depakote
查一下这些药物，除了Celexa是用在抑郁症，也可以用在躁郁症的抑郁发作期。其他的都可以是躁郁症发作时用的非典型精神类药，特别值得关注的是张纯如的最后一位医生，开出了治疗躁郁症用于稳定情绪的药物Depakote，基本上等于确诊张纯如患上的就是躁郁症。
2、 患者表现符不符合躁郁症病症的特征？
张盈盈女士的书中记载：
8月11日“我们获知，纯如已经连续几天没怎么吃东西也没睡觉了。我们发现，她在书房里一连数小时上网浏览，不眠不休地看书和工作。”
8月13日“我接过电话，是纯如打来的。她声音颤抖着告诉我…..她怀疑她的房间(路易斯维尔的旅馆)里装了窃听器，她在电视上看到的那些图像都是真的，是有些人故意放来吓唬她的。”“纯如一直等到早上6点钟才最终给这位老兵打了电话。他和他的妻子很快赶到旅馆。这位老兵的妻子是个退休的护士，在观察了纯如一阵后，她建议纯如去医院看看。纯如很快被用救护车送到了医院。”
8月16日“纯如对路边广告牌的内容作出了一些奇怪的评论，我们全然不懂。 她在机场书店浏览杂志封面的时候，又说了一些我听不懂的评语。”
8月17日“纯如的情绪依然不稳”
9月18日“纯如无法消除自己的忧虑”
9月21日“我们才意识到，纯如的确在旅馆中尝试自杀。”
9月29日“并未缓解纯如的抑郁，只是让她非常嗜睡和易怒。”
10月2日“一想到他马上要和妈妈分开，我们都很伤心。纯如也很伤心，纯如也很伤心，但我能看出，她真心认为有人要伤害克里斯托弗。”
10月5日“纯如反复说起她的恐惧，担心有人会伤害她和她的家人。”
10月18日“她总是跟我们说，她疼得不行，而我只把这当成精神上的疼痛，而非肉体的疼痛。当她极其痛苦地跟我们描述时，我就是不能想象那是怎么一回事。我多希望我能分担她的痛苦。纯如还告诉我，有时候，她觉得自己透不过气来，就好像在大海中溺水一样。”
10月21日“午饭时，纯如坐在那儿，面无表情地说，她很想哭但却没有眼泪。她的脸色发青，非常阴沉。这时候，纯如已经提到过不想再活下去的念头。我也注意到，她的手脚运动和面部表情都很僵硬。这种欲哭无泪的情况似乎比以前更糟糕。”
10月25日“布瑞特也给C医生写了邮件，跟他说，纯如已经超过两周没有服用Celexa了。她每天仅服用0.8毫克的Risperdal，变得越来越情绪低落。”“布瑞特给C医生发了另外一封邮件，并抄送给纯如和我们。他说纯如一直在浏览thefinalexit.org和其他一些关于自杀及安乐死的网站。”
10月30日“我在客厅里查看了她的手袋。在里面，我发现了一份使用枪支的安全手册，还有一张申请持枪许可证的说明书。”
下面是我在维基网站转载的有关躁郁症的症状说明：
躁郁症（双极性情感疾患），其主要特征为患者不断经历躁（mania）与郁（depression）两种相反的极端情绪状态，而这两种情绪状态经常反复出现，其强度与持续时间均大于一般人平时的情绪起伏。
躁狂（Severe mania）则损害患者的认知能力，可能产生幻觉，从而妄想及认知扭曲等。有些患者在高昂的情绪与幻觉中产生暴力或者自残行为，有时也会作出不可理喻的行动或者决定。
在郁期（Depressive episode），患者会感到忧郁，包括闷闷不乐、伤心、做任何事都提不起劲、悲痛、自我厌恶……等等。如果进入重郁，也有可能感到失去生存的动力。
发病前两天8月11日张纯如的表现为不眠不休地看书和工作，这不符合忧郁症“做任何事都提不起劲”的特征。如果张纯如仅是张盈盈女士说的抑郁症，病发初期很少机率会出现产生幻觉、被送进医院急诊的情况，我注意到8月13日张纯如在路易斯维尔发病时，是用救护车送进医院急诊室的，这说明在旅馆时，张纯如的状态已经让这位老兵和他的护士妻子不敢自己开车送她去医院了，要打911求救。加上医生开的药更能说明张纯如当时发病正处于躁狂发作期（维基网：Risperdal适用症： 短期治疗成人急性躁狂或I型双极症（即躁郁症）关联的混合发作），说明张纯如发病时病情已处于很严重的状况。十月中旬开始张纯如病况加重，从书中描写可看出张纯如具有躁郁症抑郁发作时特有的“昼重夜轻”的症状，而忧郁症则不然。（10月21日“午饭时，纯如坐在那儿，面无表情地说，她很想哭但却没有眼泪。她的脸色发青，非常阴沉。这时候，纯如已经提到过不想再活下去的念头。我也注意到，她的手脚运动和面部表情都很僵硬。这种欲哭无泪的情况似乎比以前更糟糕。”10月31日“我们四个静静地吃着晚餐……但纯如非常安静平和。她跟我说“多谢”、“菜很好吃”。我几乎错以为我们又回到了厄巴纳的家中。纯如那时还是个小女孩，又高兴又满足。当她吃完饭后夸奖我的菜做得很好吃时，我突然间觉得心满意足，如释重负，这种感觉已经许久未曾有过了。我高兴极了。”）
从张纯如记载服用的药物和其母亲描述的表现来看，张纯如患的病患很大可能就是严重精神疾患躁郁症。可是为什么张盈盈女士并不承认这么多名和她女儿直接接触过的专科医生的诊断，而是再三强调女儿患上的是比躁郁症病情轻得多的忧郁症？这使我非常纳闷，我不能理解张盈盈女士这样做的原因。但是我会就这个问题在影响患者药物依从性的方面再次讨论。
二、 是药物的副作用导致自杀还是病症导致自杀？
1、 张盈盈女士对药物的副作用的指控
在书《不期而至的死亡》的章节里，张盈盈女士这样说道：“我坚持认为，药物的副作用对纯如影响很大。在我们作为母女相识相知的这么多年里，纯如一直十分坚强无畏，从来没有考虑过以自杀来逃避。她经常说，她不明白为什么有人要自杀。她的第一次自杀尝试发生在开始每日服用10毫克Abilify的9天之后，而在那两天前，她又开始服用5毫克的抗抑郁药物Celexa。”“值得指出的是，纯如去枪支商店的那天，正好是她恢复服用Celexa的第三天。而9月21日，她第一次试图自杀的那天，正是她初次使用Celexa的两天后。我不能不想，服用抗抑郁药Celexa与自杀之间存在很大关系。”
我整理了张纯如的服药时间和剂量及其异常行为如下：
8/13/04路易斯维尔医生：Risperdal 2MG
8/23/04 见A医生 药物不变。
9/2/04 Risperdal 1MG
在她的劝说下，B医生将纯如服用Risperdal的剂量减半（从2毫克减到1毫克）。从一开始，纯如就不喜欢服用任何药物，她一直在尝试减低剂量甚至停止服药。家里人都希望服用Risperdal后纯如的抑郁状况可以有所减轻，但结果却是完全没有区别。
9/9/04 以后Abilify 10MG
纯如在家中再度无法入睡，B医生得知她的状况并未改善，而且在将Risperdal的剂量减少1毫克之后，失眠问题重新开始困扰她。他打算为纯如更换一种名为Abilify的同类抗精神病药物。
9/18/04 Abilify 10MG Celexa 5MG
B医生为她开了抗抑郁药Celexa。他让纯如在开始的4天中每天服用5毫克Celexa，然后将剂量增加到10毫克。在此之外，纯如依然要服用10毫克的Abilify。
9/21/04 张纯如在旅馆尝试自杀。
9/22/04 Abilify 10MG Celexa 10MG
9/29/04 Risperdal 1MG Celexa 10MG
纯如对A医生抱怨说，Abilify的嗜睡作用太强了，于是A医生让纯如停止服用Abilify，改服Risperdal。去A医生那里看过病之后，纯如转为每日服用1毫克Risperdal和10毫克Celexa。
10/2/04 张纯如真心认为有人要伤害克里斯托弗, 同意把儿子送走.
10/7/04 张纯如自行停用Celexa.
10/11/04 去过C医生那里之后，纯如仍坚持停掉所有的药物。
10/18/04 Risperdal 0.8MG
我们后来听纯如说，C医生同意她将Risperdal的剂量从1毫克减到0.8毫克
10/21/04 向母亲多次提到不想活下去。
10/25/04 张纯如一直在浏览自杀网站
10/28/04 Risperdal 1MG Celexa 5MG
纯如开始服用1毫克Risperdal和5毫克Celexa.
10/30/04 张纯如买枪。
11/9/04 张纯如采取行动，与世长辞。
诚如张盈盈女士所言：9/21/04 张纯如第一次在旅馆尝试自杀是初次使用Celexa的两天后，可是在10/7/04张纯如自行停用Celexa后，张纯如求死的想法和行为一直存在并延续：10/21/04 多次提到不想活下去，10/25/04 一直在浏览自杀网站， 10/30/04 买枪。而张盈盈女士把买枪那天归咎于“正好是她恢复服用Celexa的第三天”，这种用时间上去断定因果的理由有些牵强，因为同样也可以这样说：张纯如第一次尝试自杀是发生在8月13日病发之后的一个半月后。
在书中，张盈盈女士基本上把女儿身上出现的不适现象都归于药物副作用，她写道：“纯如已经提到过不想再活下去的念头。我也注意到，她的手脚运动和面部表情都很僵硬。这种欲哭无泪的情况似乎比以前更糟糕。那时候，我根本没想过，这些症状或许都是药物的副作用。”“绍进和我每天都跟纯如在堤岸上散步。她总是跟我们说，她疼得不行，而我只把这当成精神上的疼痛，而非肉体的疼痛。当她极其痛苦地跟我们描述时，我就是不能想象那是怎么一回事。我多希望我能分担她的痛苦。纯如还告诉我，有时候，她觉得自己透不过气来，就好像在大海中溺水一样。直到后来，我才知道，她所描述的那种如受酷刑般的疼痛很可能也是她服用的药物所导致的——这是停止服用此类抗抑郁药后的一种严重的副作用。”
但就我所了解的有限信息，躁郁症患者的的确确存在着这种症状。让我们来看看世界躁郁症研究领域顶尖专家同时也是躁郁症患者的Kay R. Jamison教授所写的自传《An Unquiet Mind躁郁之心-我与躁郁症共处的30年》描写的：“而在我18个月难以言表的痛苦岁月中，我开始承认，带有自杀倾向的抑郁其实是上帝使躁郁症患者待在所属之地的一种巧妙方法。这么想确实管用。严重抑郁所带来的痛苦日复一日加剧，就像动脉中的血液一样贯穿全身。这是一种残酷无情、无法缓解的痛苦，我找不到一扇希望的窗口，找不到任何逃脱这种残酷的生活方式的途径。阴冷的想法和感受暗潮涌动，主宰着那些恐怖的、无眠无休的夜晚，让我在绝望中无处可逃。”值得一提的是，Kay R. Jamison患病期间，张纯如服用的药物尚未面世。
再举一个例子：美国女演员Patty Duke 在描述她的躁郁病症时这样写道：“As with many people, the overt symptoms of my manic-depressive illness didn't show themselves until my late teens….From that time on, until I was diagnosed at the age of 35, I rode a wild roller coaster, from agitated, out-of-control highs to disabling, often suicidal lows.”
张盈盈女士在书的尾声这样写道：“自打纯如去世那一天起，她为什么自杀这个问题就一直在我心头萦绕不去。我仍无法相信，一个像纯如这样对生命充满热情的人居然会自寻短见。每当她听说有人自杀，纯如总是跟我们说，这是她无法理解的。自杀本应从来都不在她的选择范围之内。”“我读了药物说明书上用小字标出的警告内容，里面提到，Celexa这样的SSRI药物可能在儿童和青少年人群中导致自杀风险，但纯如已经36岁了。那时候，我并未意识到，SSRI类药物也会导致成年人的自杀企图和自杀行为。”
但非常不幸张纯如患上的就是会让人自寻短见的病，Kay R. Jamison在书中也曾描述过她被一位男性朋友视她的自杀为懦弱行为的时候，表示出极度愤慨。因为自杀行为就是这种病的其中一个病症，怎么可以用正常人的思维去推测患者病发时的行为和思绪呢？并要求患者与其发病前正常的思维保持一致呢？
打个比喻：如果我患有身体其他部位的疾病，例如皮肤病或关节病，我服用了某种药物后，导致我出现自寻短见的念头和行为，我会认为这两者之间有关联的可能性很大；如果我患有脑部的疾病，而这种疾病的病症是会出现伤害自己的念头或行为，我服用了某种药物后，导致我出现反复自寻短见的念头和行为，我认为这两者之间有关联的可能性可以有也可以为零。
2、 医生给张纯如服用的药量真的过多吗？有疗效吗？
张盈盈女士在书中的尾声写到：“这令我产生疑问：纯如是否服用了过量的药物？因为药物剂量的计算是根据以白种人为对象的研究计算出来的。泰彻尔博士解释说，按照他惯常使用的治疗方案，病人服用Risperdal这类药物的初始剂量是0.25毫克。 纯如开始时服用的剂量却高达这一数值的8倍。”
张纯如药物的常用剂量在网上都可以查到：
Risperdal： 病患应于三天內逐渐调整剂量至每天两次，每次3mg。无论急性或慢性病人，服用本品之剂量为第一天两次，每次1mg；第二天两次，每次2mg；第三天两次，每次增加至3mg。第三天以后，剂量可持续不变或视个别情况而加以调整。一般最适当之剂量为每天两次，每次2～4mg。投与剂量超过每天两次5毫克时，其疗效未必优于较低剂量，且可能导致锥体外径副作用。由于每天两次，每次服用8毫克以上之安全性未经评估，请勿超过此剂量。
（张纯如用量：2MG-1MG）
Abilify：1.精神分裂症：a.一个成人：起始剂量每天一次10～15毫克，药效达到稳定状态需要2周。b.青少年：建议目标剂量为10毫克/日。2双极性疾患：起始剂量每天一次15mg，每日最高30mg。3.重郁症之辅助治疗：起始剂量每天一次2~5mg，最高15mg。
（张纯如用量：10MG）
Celexa：初剂量为每日20mg，可增至每日40mg，最大量为每日60mg，65岁以上的患者服用剂量应减半，亦即，每日10～30mg，抗抑郁剂是属于征状性治疗，故必须长期使用，通常躁郁症需治疗4～6個月，长期治疗可能需要数年，以防复发。若患者有严重失眠或不安现象，建议于急性期可加重镇静剂。
（张纯如用量：5MG-10MG）
我们再看看张纯如医生与其父母的对话：“我很担心Abilify的副作用，跟B医生说了我的想法。但他说，剂量已经是最低的了，副作用会逐渐消失。”可惜家属和张纯如并不认同B医生的说法。Risperdal过量了吗？按照网上药物说明书也没有，说到种族差异，我认识的一位日本裔老师, 她说她有躁郁症的女儿15岁发病后三个月Risperdal就增至每天6MG。这样说来张盈盈女士说的“因为药物剂量的计算是根据以白种人为对象的研究计算出来的。”即使不是空穴来风，也没有什么参考意义。
我注意到这些药物的药效期，Risperdal、 Abilify 、Celexa一般都是两至四周才起效。但张纯如服用Risperdal（8/13-9/2-9/9）不到三周就减药，不到四周就停药。Abilify（9/9-9/29）不到三周就停药。Celexa（9/18-10/7）不到三周就自行停药。
实际上张纯如所用药物都是低剂量的，而且服药期很短，从书中得知其症状没有改善反而进一步恶化。
3、张纯如不断要求停药是为了摆脱困境还是抗拒治疗？
张盈盈女士著作中有描述张纯如奇怪的就医行为：
“从一开始，纯如就不喜欢服用任何药物，她一直在尝试减低剂量甚至停止服药。”
“纯如跟A医生询问了停药的事，但他劝说纯如继续服药”。
“纯如发誓说，她再也不想来参加这种会议了，而且她准备从那一刻开始停止服用药物。”
“B医生认为纯如的状况非常严重，建议纯如住进疗养院。他说，在索萨利托的一家疗养院靠近海滩，十分幽静，很适合精神病患者在那里休养。纯如听到之后立即表示反对。”
“到家后，纯如告诉我，回家的路上，她和布瑞特已经作出决定，B医生年龄太大了，他们不相信他说的话。纯如不打算继续到他那里就诊。得知纯如仅仅因为医生建议她住进疗养院就作出这样的决定，我非常吃惊。”
“去过C医生那里之后，纯如仍坚持停掉所有的药物。”
“她在电话里对C医生说，如果他坚持要她吃药的话，她将不再去他那里就诊。”
“我们后来听纯如说，C医生同意她将Risperdal的剂量从1毫克减到0.8毫克……这意味着C医生觉得纯如在好转。我们不知道纯如在接受每周两次的心理治疗时跟C医生说了些什么。纯如去世后，我们得知，她从来没有跟C医生袒露心扉，他在葬礼上对我们说，纯如一直在误导他。”
“绍进、我和纯如都不相信她真的患有躁郁症。这也是为什么一开始时，纯如坚决反对服用任何医生开给她的药物。”
这些迹象表明，张纯如当时在抗拒治疗。我开始思考是什么原因让患了病的她如此抵触治疗？另外这样频繁地减、换、停精神类药物会对张纯如会造成伤害吗? 伤害有多大？
查阅资料时我发现这本书《他不知道他病了-协助精神障碍者接受治疗I am not sick I don't need help- How to Help Someone with Mental Illness Accept Treatment 》，或许可以帮助我解答张纯如抵触治疗的原因：作者Dr. Xavier Amador书中说到：“为什么他们会否认自己生病，而且拒绝接受帮助？是因为患者缺乏病识感。 “缺乏病识感”（Poor Insight）形容的是，严重精神障碍者不知道自己生病了，出现病症，以及治疗能对他有所帮助的情况。缺乏病识感是他们抗拒服药的主因，而患者严重缺乏病识感的基本原因就是脑部功能障碍。”
这同时也解答了我之前看《躁郁之心》的疑问， 作为世界躁郁症研究领域顶尖专家同时也是躁郁症患者的Kay R. Jamison教授，她在自传里披露了大量她不愿接受治疗和不肯服药的事迹。（她发病时已任大学精神科教授）
我上网查到躁郁症和精神分裂症患者缺乏病识感是所有精神类患者中最严重的。由此可知把治疗决定权交到患者的手中是多么的危险。张纯如强悍地对抗治疗，在张盈盈女士的书中可见，“在她的劝说下，B医生将纯如服用Risperdal的剂量减半”“纯如对A医生抱怨说，Abilify的嗜睡作用太强了，于是A医生让纯如停止服用Abilify，改服Risperdal。”“因为B医生建议她住进疗养院，就不打算继续到他那里就诊。”“10/7/04 张纯如自行停用Celexa.”“10/11/04 去过C医生那里之后，纯如仍坚持停掉所有的药物。”“她在电话里对C医生说，如果他坚持要她吃药的话，她将不再去他那里就诊。”“纯如一直在误导C医生。”
在书中8月13日路易斯维尔医生在医院里建议张纯如服药一年，仅十天后，8月23日张纯如第一次见到A医生就想停药。由此可见患者非常顽强地对抗治疗；另一方面，对比一下家属的态度：“尽管我不相信纯如得了什么“躁郁症”，我仍关注这一疾病及其治疗方法，因为我不想放弃任何可能帮得上纯如的办法。”“会议上，虽然纯如非常抑郁，但她却是一屋子人（都是躁郁症患者）里面最清醒的一个” “我们和纯如一样，一直都不相信躁郁症是正确的诊断。”“ 回头看起来，这真是很讽刺：纯如自己不想服用药物，而全家人都相信医生，认为药物可以帮到她。”“绍进、我和纯如都不相信她真的患有躁郁症。这也是为什么一开始时，纯如坚决反对服用任何医生开给她的药物。我必须信任纯如，她比家里所有人都更了解她自己的状况，即使是在生命最低潮时也不例外。”
如果家人都不相信患者患上的是比抑郁症更严重的精神类疾患（张盈盈女士后来甚至还认定女儿与药物抗衡是一种自救行为），我认为家人不太可能给患者的依从性带来积极的影响。“全家人都相信医生，认为药物可以帮到她。”这句话应该是对的，但我认为即使药物对头，药量不对也是不能帮助张纯如的，我觉得张纯如不是治疗过度，而是治疗不够，家人一直担心药物的副作用，张纯如一直逼医生减药，自行停药。误导医生换药、减药。这是不是张纯如病情加重的原因？则需要专业人士来解答了。
另外张盈盈女士在不期而至的死亡一章中写道：“在她生命中的最后一星期，纯如不再让我前去探望她。她甚至不让我给她打电话，也不回复我的电话和邮件。在最后那一周中，绍进和我经常外出散步以排遣我们的忧虑。11月3日，星期三，我去了一个帕洛奥图的互助小组。绍进和我11月5日又一起去了圣何塞的另外一个互助小组。我们试图收集相关信息，了解如何应付可能自杀的家人的抑郁问题。在这段时间，纯如一直在积极准备她的最终解脱，而我们则在想尽办法拯救她。我们几乎是在赛跑，但我们却并未意识到，她居然会这么快就付诸行动。一周之后，11月9日，纯如走了。”
是的，张纯如的自杀有迹可寻：9/21/04 张纯如在旅馆尝试自杀；10月中旬开始不时向家人提及自杀；10/21/04 向母亲多次提到不想活下去；10/25/04 张纯如一直在浏览自杀网站；10/30/04 张纯如买枪。 我完全可以体会到张盈盈女士那种悲凉无助的心情：“我知道当时正是生死关头，非常危险，但我很绝望，不知道到底该做些什么。”患者家属对于出现这种危机难道真的束手无策了吗？答案是否定的： 2002年1月1日加州AB 1424法案正式生效。该法案修改了用于管理加州精神病患者非自愿治疗的 LPS 法规。在法案指南总结这样说道： “Summary AB 1424 is a new tool that ensures medical and psychiatric history will be considered in the legal process. But it is not a panacea. The LPS Act remains badly out of date. We now know that schizophrenia and manic-depressive illness, the most common forms of severe mental illness, are diseases of the brain—just as are Parkinson’s and Alzheimer’s. We now know that approximately 50% of individuals with these diseases have impaired insight into their own illness. They do not realize they are sick and, therefore, often do not accept treatment voluntarily. Because of this scientific knowledge, we now know that some of the underlying tenets of the LPS Act are incorrect. To subject Californians with severe mental illness to laws not based on scientific fact is preposterous. Passage of AB 1424 is but the first step needed to right this wrong. ”
“我们现在知道，最常见的严重精神疾病如精神分裂症和躁郁症，都是大脑疾患，就像是帕金森氏症和阿尔茨海默氏症。约50％的患者有障碍了解自己的病情。 他们没有意识到他们已经生病，因此经常拒绝治疗。基于此科学知识，原有的LPS法案有部分基本原则是不正确的。 要遵从不基于科学事实的加州严重精神疾病法律是十分荒谬的。AB 1424法案是纠正这个错误的第一步。”
其中的5150法例是“非自愿治疗三天”即“强制留院治疗72小时”，符合三项标准的其中任何一项均可强制执行。其中一项是：若此人对其自身造成危害。法庭通常将此标准诠释为对自身造成生命危险（亦即自杀）。
5250法例是有人因5150条款而遭强制留院，在界满72小时的时候，若此人仍符合以上三项标准的其中任何一项，则主治精神医师可以提出5250申请，（也就是“不超过十四天的密集精神治疗证明”）。依法当事人必须收到一份证明副本。
三、对张盈盈女士提出避免悲剧方法的担忧
张盈盈女士在书中尾声一章中写道：“纯如的死能否避免？我坚信，如果她可以在身心两方面都好好休息一下，不去服用任何精神病药物，或许便会恢复过来，今天还能和我们生活在一起……”
我们来看一下躁郁症的发病生物学因素：神经生化，精神药理学研究和神经递质代谢研究证实，患者存在中枢神经递质代谢异常和相应受体功能改变，大脑神经突触间隙5-羟色胺等神经递质含量异常；5-羟色胺（5-HT）功能活动缺乏可能是躁郁症的基础，是易患躁郁症的素质标志；去甲肾上腺素 (NE)功能活动降低可能与抑郁发作有关，去甲肾上腺素功能活动增强可能与躁狂发作有关；
多巴胺(DA) 功能活动降低可能与抑郁发作有关；γ-氨基丁酸(GABA)是中枢神经系统抑制性神经递质，有研究发现躁郁症患者在血浆和脑脊液中水平降低；第二信使平衡失调，第二信使是细胞外信息与细胞内效应之间不可缺少的中介物；神经内分泌功能失调，主要是下丘脑―垂体－肾上腺皮质轴和下丘脑―垂体―甲状腺轴的功能失调。
由此可理解为躁郁症的病因与大脑中的化学物质不平衡有关。要治疗，手段只能是让大脑的神经递质代谢恢复正常，非药物控制不可。
我看到网上有2005年3月7日的一篇报道：
链接：http://www.pendulum.org/bpnews/archive/001503.html
The story noted that Iris Chang's parents said Sunday that they wish they had not honored her request to keep it private.
"In Asian culture it's considered shameful to have some mental patient in your family," she said. "But mental illness is a disease, a chemical imbalance in the brain. We should treat it just like a heart attack or diabetes."
The parents suggest that if the family had been more open about discussing Chang's condition with family and friends, they might have found support from these people -- some of whom came forward after her death to reveal their own struggles with mental illness -- and the tragedy might have been prevented.
“在亚洲文化里，在家庭有精神病人会被认为是可耻的， ”张盈盈说。 “但是，精神病是一种疾病，是大脑中某种化学物质失衡，我们应该把它当作心脏病或糖尿病来对待。 ”
张纯如的父母说，如果之前与家人和朋友更加开放地讨论张纯如的病情，他们就可能从这些人那里得到支持（其中有些人在张纯如逝世后才披露他们自己与精神疾病的奋斗历程），张纯如的悲剧也许是可以避免的。”（以上摘自报道）
张盈盈女士出书后与之前说法不一，我无意去猜测其原因，但我必须指出躁郁症只能通过药物治疗是医学界的主流思想，像有住院史的糖尿病患者不可能通过不吃药来控制血糖。张盈盈女士把女儿死因归咎于药物的副作用，进而提出张纯如当初不应该接受药物治疗，我认为此举是一种轻率的行为。作为一位出版了英、中双语著作的公众人物，必须意识到传递这种违背科学常识的非主流观点会误导大量的中美读者，如有不良后果将不堪设想。
把自己之前的各种想法整理后我得出的看法是：张纯如的死能否避免？我认为，如果她在病发初期一直坚持服药Risperdal, 在药效起作用时遇到一位坚持已见的, 不会被患者左右的专业精神科医生。如果张纯如和家人对待药物出现的副作用再多一点耐心，如果家人在张纯如出现伤害自己行为时启用美国加州AB 1424法案，也许……
感谢坚强的张盈盈女士撰文纪念张纯如，让张纯如在其笔下栩栩如生，音容犹在，这位英勇无畏的美貌女子将永远被人们铭记。在我眼中，张盈盈女士是一名尽心尽责的好母亲，好外婆。“每个生命都弥足珍贵。我不想发生在我们身上的事情在任何人的家中重演。”这句话里透露出张盈盈女士无限的爱心和高尚品德。张盈盈女士把爱女所有的用药和症状公示，我非常敬佩其勇气和人格。让人异常痛心的是女儿没有得到正确的治疗，问题到底出在哪儿呢？值得我们继续深思。