Dr. Peters第二个试验不仅程序和指标上是从第一个的倒退， 也违背了医学伦理基本原则

背景材料：
第一个试验(NCT00378664）：

Official Title: Lumbar to Sacral Ventral Nerve Re-Routing
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00378664?term=nerve+rerouting&rank=1

Study Design: Endpoint Classification: Efficacy Study

Primary Outcome Measures: Assess the level of improvement in voiding function after lumbar to sacral ventral nerve re-routing procedure in SCI and spina bifida patients. [time frame: evaluated at 6 months and 1 year ][designated as safety issue: no]

第二个试验(NCT01096459)：

Official Title: Safety and Efficacy of Nerve Rerouting for Treating Neurogenic Bladder in Spina Bifida
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01096459?term=nerve+rerouting&rank=2
Study Design: Endpoint Classification: Safety/Efficacy Study

Primary Outcome Measures: Reproducible bladder contraction [time frame: 6 to 24 months post procedure] [designated as safety issue: yes]

Secondary Outcome Measures: Transfer of knowledge to other personnel to learn the procedure [time frame: two years] [designated as safety issue: yes].

我们首先比较一下两者的主要差别：

试验一：试验设计：功效试验；主要观测指标：排尿功能； 指定为安全问题：否

试验二：试验设计：安全性/功效试验；主要观测指标：膀胱收缩；指定为安全问题：是；次要观测指标：手术的可推广性

下面我来谈一下我对这些变化的解读：

1.    从功效试验到安全性试验的倒退是违背临床试验流程和伦理原则的。临床试验中功效试验一般是在有了安全性数据的情况下才可以进行，这种数据一般先在动物身上（临床前期）获得之后，再在人身上获得（一期）。像这种创新性的手可以结合安全性和功效在一起， 就像他现在要做的第二个试验一样。他倒过头来做完功效做安全性是把临床试验当实验室的实验了，有点像我们经常遇到的应杂志社要求补数据一样。把安全性不明的手术直接上人做功效不仅是流程上错了， 也违背了伦理原则。临床试验是不可以把没有安全数据的介入（手术）直接上人的，也不可以用后来的数据验证之前的试验的数据的。也就是说，不管他第二个试验的安全性结果是什么，他都不可以用这个结果来反验证第一个试验。这是个伦理问题，不是科学上的正确性问题。这就是为什么二战期间和历史上其他不道德的试验结果不得被采用， 不是因为它们科学上不正确，而是因为获得的手段不道德。

2.    有证据表明Peters的第一个试验是在没有足够的安全性数据的情况下进行的。
a.    到目前为止，我们连动物安全性数据都还没有（肖的1999J. Urol论文不是以安全性为目的试验，他只做了6只猫，而且其中两只可能很早就死了）
b.    肖在中国的试验有很多严重缺陷。其他缺陷不说，他的设计没有包含安全性，结果自然也不可能有安全方面数据。有很多证据表明肖的试验在很多方面违背了公认的伦理原则，他的工作留下了太多的疑问， 让人不得不怀疑他论文（2003年J. Urol）的真实性。Peters 决定从零做起说明他也怀疑肖的工作的可靠性。Peters如果真想做点事情，它应当从动物做起。都是想走捷径的人。
c.    肖大批在中国做此手术的事实不等于它是安全的。肖到现在也没有提供他多年来的安全数据， 就更不用说功效了。他采取放弃随访努力（或者说选择性随访）的做法，如果不是欺骗和违背医德，最起码是不负责任的行为。他不是没有钱，他的钱比Peters多得多。
3.    Peters第二个试验是安全性试验，可他没有给出评价安全性的任何指标而仅仅是一个连功效都不能衡量的生理指标。
4.    Peters的次要观测指标是手术的可推广性。 一个连安全性还不明确的手术，他已经开始考虑推广了。谁见过那个创新手术的第一个临床试验（他现在要做的试验本应当是第一个）同时包括了对安全性，功效和可推广性的评估？
5.    最重要的，请注意Peters的主要观测指标的微妙变化，他的衡量功效的可测量指标从排尿功能到膀胱收缩力是有意识的，隐蔽的，欺骗行为。 他的欺骗性在于没有多少人能识破他的伎俩。排尿是由神经， 膀胱，括约肌共同作用的结果， 这其中的膀胱和括约肌一起构成效应器。可以看出仅有正常的膀胱功能是不够的， 还要有协调的括约肌功能。神经性膀胱的其中一类是膀胱与括约肌的不协调， 膀胱收缩时，括约肌也收缩，从而无法排尿。排尿功能是个临床指标，它反映了正常的膀胱，括约肌及二者的协调性的综合功能。 而膀胱收缩功能只是一个生理指标，膀胱收缩功能的改善不等于排尿的改善。这样的试验设及对临床无任何指导意义， 因为孤零零的膀胱收缩功能改善除了能作出一张漂漂亮亮的图片之外什么都不是。 他选择这样做是有原因的：

a.    他的第一个试验可能没有达到排尿改善的预期结果。
b.    他改变指标的目的是要保证试验能成功。(他可能很想出名， 谁不呢?)

那么病人及父母最关心的是什么呢？是孩子能否仍掉尿布和导尿管，自己独立的尿尿！除了Peters还会有谁关心孩子的膀胱能否收缩？没有人！这个研究只满足他一个人的好奇心和成名欲望而已，没有任何临床意义。这极大的违背了临床研究的宗旨。

现在让我最后讨论一下，摸 大腿引起膀胱收缩到底说明了什么。它说明了新生理反射弧建起来了，其它什么也多说明不了。要把这演译成孩子从此可以自主尿尿了，或者更模糊的说，”这反射弧工作了”，都是在误导人。也就是说，这仅仅是一个生理实验，它所回答的问题仅仅是是否可以建立起新的反射弧。这个问题和肖的大白鼠实验所回答的问题没有任何差别，所不同的是Peters把可以在动物身上做的实验拿到人身上做， 这也并不能把一个生理实验变成临床试验。在人身上做生理实验是违背伦理原则的。