◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys1.dyndns.org)(xys888.dyndns.org)◇◇ 我们以后拥有的将是这样一种医生 Tinman 关于这次衡阳医疗纠纷案，我在网上仔细看了一下治疗经过，写得太不详细，到这 地步双方都感情用事了，最关键的事实部分却被忽略。根据用药情况看，小孩好像 是哮喘发作送进来的，或者是喘息性支气管炎。如果没有急性心肌炎，用强心甙几 乎可以肯定是错误的，但这是中国儿科界普遍的一个错误。杨思源在天津会议 上说拿出来的急性心衰病案他一例都不承认，可是连上海儿童医院自己都照用不 误，现在估计他也不讲了，怕老了遭人嫌。然而家属抓把柄主要是在氨茶碱上，氨 茶碱早就有猝死的报道，用在小儿最近开始有争议，但是也没有到用错药的地步。 临床上没有一个药是绝对安全的，要想不出错除非不用药。现在有些患者家属的心 态不大好，好像我付了钱就一定要包好，人交给你了，你看着办，只许好不许坏。 但是保大祥的事情是在医疗界是没有的，医生的专业知识说白了就是提建议，告诉 你如果这么办，有多少可能性会这样，如果那么办，有多少可能性会那样，最多最 多说到“如果是我，我会怎么怎么办”，最后的主意应该由患者或者家属去拿。这 种事情发生多了，医疗界人人自危，没有人出来担肩膀，最后吃亏的是患者。现在 由于商业败类和流氓患者的夹击，加上自身素质不过硬，中国医疗界已经发生了最 坏的情况：对轻症患者乱用药、滥用药——为了回扣，为了医院创收，因为肯定会 好的，怎么吃都不会死；对重症患者不敢用药，该用的不用，怕不讨好，怕被骂被 打被扣奖金。一方面有人花了不该花的钱，另一方面有人得不到应得的治疗。前面 一种情况大家讨论得够多了，后面一种情况同样触目惊心。晚期肝癌患者有多少是 真正死于重要器官侵害？其中起码有一半是痛死的！痛得吃不下饭睡不着觉，痛得 心急消耗大，状态萎靡，慢慢就死了，所谓死于衰竭也。为什么不用药？用度冷丁 吗？用吗啡吗？那可是毒品！病人不管出于任何原因死了（总有这样一天），万一 家属闹起来，医生头都别想要了，这么做还会受到同行的嘲笑：“努，那个人同情 心过剩，给自己晚期肝癌的病人用吗啡，结果病人死了，现在家属闹，吃不了兜着 走，撑的！”这虽然是一种极端的情况，但是重症病人药物剂量不够是极其普遍 的。现在重症病人临床一线药物几乎都是用在最低量上，甚至半量，意思意思，对 于肿瘤化疗、抗心衰、抗心律失常等等这种讲究个体化用药的疾病大家都保守得 很，反正我药用过了，也用对了，也没出事，你抓不住我把柄，治不好怪谁？那个 病本来就是要死人的，你觉得我用得不够？你自己签字写医嘱去吧。事实上上级医 生他才不会那么傻替你出头呢。而这些家属就不懂了，你怎么知道我药用得不够？ 用过量了吃死了你负责？个别医生年轻一点，负责一点，有同情心一点，最多把家 属找来，告诉他某某病人根据这种情况我们考虑这么这么办，但是这样做有很大的 风险，比如说上面那个肝癌病人要用吗啡，但那可是毒品啊会抑制呼吸的啊会衰竭 心脏的啊对这种晚期癌症病人更加危险啊blah blah blah，你如果同意，就签字。这个 时候家属会怎么做呢？90％是不签的 (grin)，看出点意思出来了吧？越是子女多的越 是病情重的（也就是越需要用药的）越是找不到人签字，宁肯让病人躺在床上嘿哟 嘿哟痛死，呼哧呼哧喘死，这个肩膀不能担，谁担谁是冤大头。这世道人心就是如 此，现在医生担负了许多不该担负的责任，问题他是professional，他总有办法规 避他认为不想担负的责任，你不懂根本抓不住他，像本例一样舍了强心甙取什么氨茶 碱，除非你不讲规则动私刑，青红不分，反正老子不爽就打你，也像本例一样，那 就是医生冤了。对此医生没法跟你讲道理，于是还是采用他的老办法规避——用他 的专业知识，唬弄你。现在中国医患之间的这种恶性对峙双方都拧了，各自往自己 的方向使劲，越搞越糟，根本不能解决问题。最后我们可以期待的将是出现这样一 种医生：满嘴仁义道德，满脸灿烂笑容，有问必答有求必应，可是专业素质很差， 技术医德根本无从查考。可是病人也夸他贴得心，上级也夸他摆得平，四处如鱼逢 水好不得意，我们以后拥有的将都是这样一种明星医生，这种人的身影我们在地平 线上已经隐约看见了。 您说得对 ophtha 您分析的很对。不幸的是，不是“这种人的身影我们在地平线上已经隐约看见 了”，而是这种人已经成打成批地出现了，快成了医生的大多数。至少在我原来的 医院（省级，三甲，全国“百佳”医院）以及所在城市大小医院，都是这样。用当 地的话说，叫“噱功”好，也就是能糊弄的意思。唉，都是被逼的，痛心也无济于 事。当然，还有一些少数医生能“适者生存”，比如有关系背景，无人感碰的，或 者和黑社会勾结的，等等。如今国内医患冲突就象一个死结，越扯越紧，医患双方 都是受害者。病人一方不用说了，医生也是人心惶惶，行医如临深渊，如履薄冰， 每日穷于应付，怎有心思提高业务？医患矛盾是社会失序、道德崩溃、诚信无存的 反映，更是体制的弊端，指责医患哪一方都于事无补。医疗过程的失误是引发医疗 纠纷的可能原因之一，但不是必然原因。医疗失误（有时候还算不上失误，比如您 在文中提到的氨茶碱和强心甙用药问题，更多属于学术争议）不可避免，西方国家 中也多得是（我这里的医院不久前就有锯错腿的事），但绝不至于落得国内医生的 惨境。可恨的是政府不作为，甚至是添乱，先是强调患者为消法保护（这简直是胡 闹！是对医学的愚昧无知！竟成了许多病人治疗无效要求退款、陪钱堂而皇之的理 由），然后又是医疗纠纷举证责任在医院、医生一方（现在国内医生整天忙于和病 人签字、手术过程录像等），而不在切实提高国人医疗保障上下功夫。医生和医院 成了体制的牺牲品，受害的到头来还是患者！眼看大陆离文明社会日行益远，心中 无比悲哀！ 是的，医患对立到这种程度，政府难辞其咎 Tinman 政府没有公信力，出来扯架没人听，大家都认为政府在偏向对方，加上政策制定者 中少数人恶作剧心理（我只能这样理解），搞到现在怨声载道，你看吧，医疗纠纷 会成为继高考纠纷和户口问题之后又一个民众怨气的发泄口，这个问题跟后二个问 题还不同，在这个问题上简直就是没一个人满意。 所以就有中医骗子出来招摇惑众，所以就有李洪志之流铤而走险，叫人不要吃药。 关于强心甙，让咱们再探讨一下技术问题，几个事情澄清一下。 这坛子里也有心血管药物方面的专家，要说得不对请一定批评。我的上一封帖子在 这方面说得不够详细，可能会使人误解。 先历史地回顾一下。几百年前西医就认识到毛地黄的叶子可以治疗急性心力衰竭， 中医在这方面的认识可能还要早。后来西医在此基础上提炼出了毛地黄毒甙，天然 成份是毒K，又在此基础上发展出了一系列洋地黄类强心药物，大部分是合成的。对 这一类药物的药理特性的研究一直没有停止过，对它的认识也越来越深入全面，从 它对心脏电生理的影响到对局部内分泌的调解，对它的认识可以说是一个渐进的过 程。一直到现在，洋地黄类药物仍然是治疗除通过侧枝折返的快速性心律失常引起 的心功能不全（包括除洋地黄中毒引起的心衰之外的一切心衰）之外的临床一线药 物。它在心衰方面的治疗价值是无可争议的。问题在于对心衰的确认。小儿支气管 炎/哮喘中的呼吸困难真的主要是由心衰引起的吗？20年前人们普遍这么认为，现在 几乎每一个严肃的医生都承认主要是肺水肿。这就是为什么杨思源在小儿病毒性心 肌炎全国会议上说出他“一例都不承认”的话。杨思源认为他所看到的每一例小儿 急性病毒性心肌炎呼吸困难都是急性肺水肿，没有心力衰竭，治疗不应当使用洋地 黄，而应该对症使用利尿剂和解痉止咳改善肺通气状况的药物(hence 氨茶碱)。这是 什么时候的事了呢？大约在95年。对他的话在场的所有人都以为然，但是话虽然这 么说了，这些人回到自己的医院（基本都是大牛级的医院），自己的科室，对诊疗 常规中的小儿急性肺水肿使用洋地黄的做法几乎都没有更改，为什么？医疗是一个 非常保守的行业，从理论论证到临床推广要走的路很长，这从一个方面保证了医疗 时间不被几个疯子妄人乱加更改，另一个方面也使新技术方法难以在短时间内得到 通行。而且中国的现状是没有一个机构有这样的力量和学术权威可以制定一个标准 在全国迅速推广。95年会议不是也就是制定了一个病毒性心肌炎诊断标准，然后在 吵吵闹闹中收场了吗？对于小儿急性“心衰”是否使用洋地黄的问题，我敢说现在 在中国还是一个混乱的问题。在这种情况下，衡阳的袁医生为自己的病人使用了西 地兰，这个难道应该怪他吗？我敢说在衡医的诊疗常规上（如果有的话）相关条目 中一定到现在还写着“西地兰”这三个字，如果以此为标准说袁医生治疗失措，是 “庸医”，甚至“不付责任”，那袁医生真的是冤死了。设想，如果他当初没有使 用西地兰的话，那么家属更有话讲了——在诊疗常规上写着的药你都不用，你xxx的 干什么吃的？咱们进一步想下去，究竟是什么定义心力衰竭，以及相应对策调整的 问题，也就是近20年来人们开始反省，近15年的样子达成一个共识，近13－4年左右 的样子介绍到中国，至今仍在祖国大地上推广中。如果这个病例发生在15年前，可 不可以有人拿出一本最新AHJ上的clinical review，状告中国所有医疗单位举止失措， “庸医”害人呢？要知道那个时候西地兰治疗小儿急性肺水肿就已经被发达国家医 疗界普遍认为不可取了，中国医疗界必不能争辩，事实上他们也确实错了（目前看 来），但这是不是就证明中国医疗界普遍是“庸医”呢？而要是从现在起再过20 年，大家又认为西地兰治疗急性肺水肿事实上是可取的了（理论界的反复并不是没 有发生过），那中国医疗界是不是又咸鱼翻身，可以要求平反冤假错案了呢？可是 那时谁又敢讲，兴许再过20年的又20年后，情况不知又怎么样了…… 所以，这一切都是一个学术上的问题，而学术问题的认识和实践是一个渐进的过 程，网上批评袁的文章default地认为他是个庸医，这个庸医是怎么定义的呢？并不是 通过他的医疗对策，而只是通过他的言行举措（比如站出来面对锋头等等），这是 何等错误的方向。问题是现在不论是新闻舆论还是政策制定，都在鼓励人们从这个 方向去判断一个医生的良庸，这就是为什么我说将来会出来那种样子的明星医生的 道理。你种瓜就得瓜，你种豆就得豆，你在培养服务明星，你不可能得到杏林高 手。 当时情况除非当事人其他人都是没有亲历的，根据网上资料分析，我们试着设想一 下当时情况，并给出推论，肯定有不合事实的情况，只是尽求与真像相拢而已： “由于薛的护士站没有体温计，只好由尹盛军夫妇带着孩子到另外的科室量了体 温。这个过程用了半个小时，使尹盛军 夫妇颇为不快。” （医院不是每个护士站都备有体温计的，从后来量出的体温来看，不是高烧，允许 家属带小孩送量体温。量体温花了半个小时，时间比较长，这个取决于很多因素， 如家属对医院布局的熟悉程度，同时量体温的患者人数，值班护士配备情况等等， 不论如何，袁医生对此没有责任吧？） “她拿孩子以前的病历给袁小平看，可袁“看都没看”就把病历推向一边，也没有 对孩子进行检查，便马上叫护士给孩 子“输氧、输液“。” （袁医生做得好！输氧支持是急诊小儿呼吸困难的第一措施，不论最后诊断是何种 疾病，对策里面都有输氧一条。袁医生在还没有对患儿进行进一步检查之前，就判 断患儿病情需要静脉给药，从后面病情的进展来看，这个判断是正确的。输液是为 了打开静脉通路，为以后的给药提供方便，如果是我或其它任何一个有常识的急诊 当班医生，当时医嘱里面输的应该是糖/盐水等支持性液体，完全无害。医生是不是 瞎给药，应当取决于液体里有没有添加、添加了什么药物成份，而不是输液本身。 这点家属毫无疑问是误解了） “护士量出尹麟的体温是38.3摄氏度，属中度发烧；孩子来时还在叫妈妈，还唱了 歌。” （不能够说明什么。任何疾病都有一个发展的过程，人在没病之前都是好好的，在 病重之前都是病轻的，这个时候好不代表以后一直会好，后来疾病的发展证明了这 一点，病情发展了，治疗失败了，但不能说孩子死了就是医生给治死的吧？） “薛永姣说给孩子输的是葡萄糖，但夫妇俩怀疑这是别的液体，黄叔珍说：“当时 我问了很多遍，袁医生和护士都没有 开口。” （那就要看当时的情况了，如果医生护士都闲在那里没事干对家属爱理不理，不进 行解释，那是他们的不对，如果他们都忙在那里照顾病人，就有个轻重缓急的问题 了。这个怀疑不知道有没有事实根据。说是输葡萄糖结果却故意给别的液体，这个 可能性不是没有，但是实在是太小了。就跟博士学生剽窃博士导师的论文一样不可 思议。试问，他们这么做为了什么呢？） “尹盛军急忙催着护士叫来袁医生，袁给尹麟做了胸外按摩后，宣布孩子不行 了。” （怎么样呢？） “黄叔珍两腿一软，抱着孩子哭喊着求袁医生“救救我的毛毛（孩子）吧”，而袁 则生硬地将黄推开了。” (“生硬”是感情用词。我们知道的是医生将家属推开了，这个时候小孩已经判断死 亡，还希望医生做什么呢？) ““分头”出面交涉，提出要将死者未用完的药物予以保留。袁当时以人格作保答 应了，并转告了值班护士。凌晨4 时，尹盛军的父亲尹吉国和姐姐尹盛美、妻弟黄叔 军等赶到急诊科，恰好看见护士薛永姣将插在尹麟身上的输液针管拔 下，他们大 怒，急声喝止。薛永姣事后解释说，她当时在作尸体料理，按照惯例，患者死亡后 要进行常规料理，拔除身 上所有的输液静脉通道。” （这个完全是外行话。患者死亡后尸体料理是常规，药物取下后予以保留，根本不 影响事后鉴定。患者死亡后撤走所有治疗措施，清洗装硷，这是对死者的尊重，也 是对尚在死生之间挣扎的其它患者们的安抚。死亡是庄严的，这是从事医学这个逆 天命的职业的人从古时候一直传下来的信条，不是无时无刻不与死神周旋的人是无 法理解这种战栗的心情的。尊重死亡就要像尊重生命一样，这是医生ethic里面很重要 的一条。我在这里看到的是家属以死挟生，殴打医护人员，借死者的无辜发泄自己 的私愤，不论是对医护人员，还是对无辜的死者来说，都是相当不尊重的行为。） ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys1.dyndns.org)(xys888.dyndns.org)◇◇