◇◇新语丝(www.xys.org)(xys5.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇   也谈医学生临床思维培养   作者:cfplh   近日拜读“选手”的《中医打假何时休》一文,读到“他(注:作者的侄子) 告诉我,他们的老师很牛,跟他们讲了如下一个例子:前几年,一对老夫妇去外 地探亲,在外地一路口老妇走失,老夫寻之不得,数日后老妇被人送回家,说当 日突然什么都忘记了,只会茫然四处乱走(感觉有点类似于暂时失意的意思), 后期才逐渐恢复。此事见报后,他们老师打电话给这位老夫,让他们快去医院查 下,说很有可能是脑梗,结果一查认证了老师的观点,所以老师牛X啊......他 的意思是真正的好中医高明的很,仅凭寥寥的书面描述就能知道人得了什么病。 虽然不知脑梗是否有此症状,但实在无法相信这种离奇的故事”。我作为一个神 经科医生,又负责学生教育,看后深有感触,我试着以这个案例为例子,大约说 明一下现代医学是怎样培养医学生临床思维的。   首先让医学生简要汇报病史,然后就要调动医学生去归纳出这位患者的主要 问题——“记忆力丧失”,当然还有一些特征性的细节也很重要:老年女性,突 然起病,病情可逆(“后期才逐渐恢复”)。   然后我会引导学生作出定位诊断,通俗点说就是哪儿的病变会引起“记忆力 丧失”。我相信经过现代医学教育的学生都会说“大脑”(绝不会说“心”), 但这还不够,我会引导他们分析各个大脑区域的功能,最后医学生会得出丘脑、 海马和一些大脑皮层的病变会引起“记忆力丧失”的结论(这些区域都会引起失 忆,但彼此间还有差别,不在这儿赘述)。   接着我会引导学生去思考“哪些病理生理改变会引起上述大脑区域的损 害?”,这时学生的能动性会极大的发挥,把平时书本上的知识应用到这个实际 病例中。我相信“脑血管病变”(包括脑梗死、脑出血,即中风)会是他们第一 个选择,因为中风最常见,尤其是老年人突然起病,过一段时间(可能数天到1 月,视病情轻重)又会一定程度恢复。但这远远不未能达到良好现代医学思维方 式的要求。我会接着引导学生去思考“还有什么病因可能会引起呢?”有学生就 会说阿尔茨海默病(老年性痴呆),我会赞扬他的思考和知识面的广度,同时我 会引导他们自已得出结论——阿尔茨海默病是慢性进展性,一般是不可逆的;有 学生会说外伤可以引起,我会先反问他,这个患者没有外伤史啊?他可能就会和 我争论老年人有时只要坐个屁股蹲就可能出现“硬膜下血肿”,从而出现脑部症 状,血肿机化后,症状也可能缓解,这时我会大大表扬他的思维,并把他的思考 意见记下,待下一步分析。也有同学会提到炎症(一般会合并头痛、发热、呕吐, 但也可以缺如)、肿瘤(一般是慢性加重,但在肿瘤囊性变或出血时也会突然加 重)、代谢性脑病(韦尼克病,维生素B1缺乏所致,一般有酗酒、剧吐病史)、 甚至有些同学会跳出“记忆力丧失”这个框架,提出这个可能是一个“精神症状” 可能是个癫痫发作(复杂部分性发作,以往称精神运动性发作)、也可能是癔症 的表现。所有这些思考都值得表扬和鼓励,作为老师就是要让他们把书本上学到 的知识用起来,以一个例子把这些知识整合起来,并在这个过程中锻炼学生科学 思维。   到这一步我们这个讨论组已经有将近10种病需要进行鉴别(按照可能性大小, 会有个次序,当然我也同意脑梗死可能最大),然后我会问学生“你有什么方法 进一步诊断?”同学们会再次各抒己见,如“进一步问病史(不明显的外伤史, 饮食史等等)”,“头颅CT或MR”,“脑电图”。。。我会藉此机会分析各种检 查的优缺点,以及对其报告的解读等。(具体略过)   譬如最终诊断是脑梗死,但讨论还将继续,我将启发学生脑梗死的危险因素 有哪些(如高血压、高血脂、高血糖、吸烟等)、如何去评估这些因素(心脏瓣 膜检查、颈动脉狭窄度检查、下肢静脉通畅性检查等)、评估后将怎样处理这些 危险因素、最后的治疗方案如何制定,检讨具体到这个患者,我们还有什么方面 要改进(这例患者到好转后才考虑到脑梗死,才去检查)。   好了,写了这么多就是为了让大家了解一些现代医学思考方式,以下几点是 我读了那段话的感想。   1. 那位中医老师作为医生,他的诊断是靠谱的,我也相信他也有自 已的一组需要鉴别诊断的疾病,而不是只有一个诊断(如果他真的只有一个诊断, 并且凭此吹嘘自己很神的话,那简直是自爆其短,因为那样叫蒙对了,是很容易 出医疗事故的),他只是说出最有可能的诊断。不过这不能代表他很高明,通过 我上面的描述大家就可以知道,经过现代医学教育的人,这种诊断和鉴别诊断在 住院医生(毕业后3年内是住院医生)就应该完全掌握。   2. 那位中医老师作为老师,他的教育方法是不太靠谱的,我用了 “不太”这个词,是因为我没有详细资料知道他是如何授课的,但我根据他学生 的反应(“所以老师牛X啊......他的意思是真正的好中医高明的很,仅凭寥寥 的书面描述就能知道人得了什么病”),我就有足够理由认为这个老师“不太” 靠谱。因为教学的目的是让学生学会独立思考,科学思维的方法,作出的推断都 是有根有据,具有逻辑性;而不是让学生觉得老师很神奇、很厉害,从而神秘化 或神化某个人或学科。如果这个学生带着这种观念去工作,他很容易漏诊和误诊, 发生医疗差错(假设一个硬膜下血肿的患者,症状和这个病例相似,如果只想到 脑梗死,则可能会出大事故,因为硬膜下血肿可能会引起脑疝而致死)。   3. 也想用这个例子纠正一下“现代医学是头痛医头”的偏见,我上 面的鉴别诊断还没有铺开写,也已经有8个之多,实际在教学中我们还会讲的更 多。现代医学是最讲整体的,从发病机制、诊断、治疗都是整体考虑。   4. 还想用这个例子纠正一下“现代医学只治已病”的偏见,我最后 没有详细写的,对危险因素的评估、治疗都是为了防止中风再次发生的措施。现 代医学是最讲预防的,而且是有循证证据的预防,而不是喊喊口号而已,或者借 预防的名号卖一些无用甚至有害的产品行骗。   5. 最后表达对方先生的敬意,以前潜水看帖,觉得写普及化的文章 很容易,但真得要写下来,还是要花很多精力的。方先生十年如一日,难能可贵 啊。 (XYS20101120) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys5.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇