◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys1.dyndns.org)(xys888.dyndns.org)◇◇ 善宁的疗效——一个医学生不得不说的话 最近发生的一件事情让我平静已久的心情再度泛起波澜,作为医学生,虽然我一个月后 走出校园,不做医生,但我还没忘记八年前入学时"健康所系,性命相托"的誓言,所以 碰到这样的情况我不能视而不见,或许在很大程度上这种现象已为多数"知情人"所知, 并称之为"现实如此",但我不相信人会自甘堕落和下贱,我相信"天地有正气",所以在 此不揣浅陋,以实相告而已。 2002年6月,是我在研究生答辩结束后、毕业之前的一个月。每日清闲得很,于是想到干 脆勤工俭学赚点钱花花吧。恰巧这时一个投过简历的公司找到我让我做一些医学翻译、 文献检索方面的活。我最后接到手的活是要为一家药厂推广其药品找证据。简单的说, 就是医药代表去医院推广其药品时,给医生看的那个药品广告,一般为几个大折页,纸 张精美,设计新颖,上面有很多柱形图或者是曲线图,当然是反映这种药的疗效的。我 要做的就是给这个药品广告找内容。 药厂:北京诺华制药公司;药品:善宁(原名为善得定);治疗疾病:急性胰腺炎 其实善得定进入中国市场已经多年,但是市场推广总是与时俱进,否则市场占有率会很 快下降,一般来说,药品生产商会经常改变其市场推广方案,就象世界知名品牌如可口 可乐也要经常推陈出新一样,诺华把善得定改名为善宁也为类似之举,所谓换汤不换药 ,和其他商品改换包装、加量不加价没什么两样。 诺华要做新的市场推广,就要有新的内容,所以他委托了一个专门做医疗广告的公司做 这件事,我则为广告公司服务,而不是直接服务于诺华制药。令人不解的是,一般每个 大的医药企业都有他的"Department of Medicine",象诺华这样的大公司也不会例外, 但他为什么把内容也委托给广告公司呢?广告公司只会做形式,而内容也只好找专业人 士来做,所以我就有了做内容的机会。 我从广告公司那里获得了一部分有关该药品的材料,这都是诺华制药提供的,包括专业 书籍、有关该药的论文集和以前做的广告。刚拿到这些材料,我对善宁这种药最深的印 象就是在药品广告上印着的一行大字:"善宁是治疗急性胰腺炎的首选药物"。 广告公司的负责人说了一大堆外行的话,实际上就是查找有关善宁疗效的文献,把有利 的证据找出来,也就是搜罗阳性结果。 药物的疗效问题,内行人都知道,其唯一的根据是随机对照临床实验(randomized con trol trial,RCT),也就是把同一类型的病人"随机"分成两组,其中一组给予药物治疗 ,另一组给予常规治疗或安慰剂,这是"对照",每个病人接受哪种治疗是保密的,连发 药的护士都不知道病人吃的是治疗药物还是安慰剂,这是"盲法",这就是RCT。只有RCT 的结果才可做为药物疗效的确凿证据。 接下来我就查找文献,我以"octreotide(奥曲肽)"和"pancreatitis(胰腺炎)"两个 主题词查找文献(为防止遗漏重要文献,故扩大范围,否则还应加上RCT做为限定)。 文献检索结果为(作者注:本文内容所引用的文献若有不全,请指正): Medline(美国全科医学文献数据库)从1991年至今共检索到117篇,若加RCT限定则只有 4篇); CBMDISC《中国生物医学文献数据库》从1980年至今共检索到108篇。 先说国内的结果: 国内做过两次较大的临床对照研究,第一次为1998年上海瑞金医院的汤耀卿做的(中国 实用外科杂志 1998.07.20; 18(7): 429-431),结果为善宁治疗组与对照组在住院时 间、腹痛缓解天数,血淀粉酶恢复正常所需时间,胰腺水肿改善所需时间、胰腺炎术后 并发症方面有差异,但均无统计学意义,也就是说不能得出善宁治疗胰腺炎有效的结论 。第二次为2000年也是汤耀卿做的(中华肝胆外科杂志, 2000; 6(1): 65-67.),结果 为:善宁治疗组在降低患者低钙血症的发生率方面优于对照组并有统计学意义(p<0.05 ),而在住院时间、术后并发症的发生率方面均无显著性差异。其他的临床研究就不值 一提了,基本上就是找一组病人,再随便找一组对照,做一下比较,既没有"随机",也 没有"盲法",显然不能做为临床疗效的依据。这样的文章大量地充斥在国内的杂志上, 大到"中华牌",小到地方杂志,但出人意料的是,这类文章的结果都是阳性结果,得出 的结论一律为善宁治疗胰腺炎的疗效显著好于对照组。兹取几例。 广东药学院学报, 1997; 13(4): 277-278. ; 新药与临床, 1997; 16(3): 59-160.; 汕头大学医学院学报, 1997; 10(3): 29.; 中国普外基础与临床杂志, 1999; 6(6): 353.; 中华肝胆外科杂志, 2000; 6(5): 340.; 南通医学院学报 1997.08.15; 17(3): 323-324。 到这里,可能无法得出"善宁是治疗急性胰腺炎的首选药物"的结论,或许这是国外研究 的结果也未可知,下面看国外文献的结果。 Buchler等(Digestion. 1994; 55 Suppl 116-9.)综述了善宁治疗急性胰腺炎的6个大 的临床对照实验。主要结果为NS(no significance),也就是说善宁对治疗急性胰腺炎 无效。后来的研究认为善宁治疗胰腺炎有效的只有一篇(J Am Coll Surg, 1995; 181( 2): 121-4.),而且只是缩短急性重症胰腺炎患者的住院时间,在其他方面亦无差异, 该篇文献在诺华的药品广告里也是唯一的一个来自国外的证据。2001年Cavallini等人做 了大的临床对照实验,他得出的结论为:善宁不应为预防和治疗急性胰腺炎的推荐用药 (somatostatin and octreotide should not be recommended for the prevention a nd treatment of acute pancreatitis.)。 综合所有相关文献的结果,可归纳为以下几类: 1)可能有效:octreotide may have beneficial effects in acute pancreatitis.( Dig-Dis-Sci. 1998 Jan; 43(1): 193-202,每类都可举很多文献,此处不赘); 2)不置可否,需要进一步研究:somatostatin cannot be considered surely effect ive in preventing complications and mortality in acute pancreatitis. Further studies are still necessary to verify the effectiveness of somatostatin and its analogues in the therapy of acute pancreatitis.(G-Chir. 2001 Apr; 22(4 ): 139-49); 3)无效:This trial shows no benefit of octreotide in the treatment of acute pancreatitis.(Gut. 1999 Jul; 45(1): 97-104); 4)可能有害,如善宁治疗组急性胰腺炎术后并发症的发生率高于对照组:There was no significant difference in the incidence of complications (54% octreotide g roup and 40% placebo group)(Int-J-Pancreatol. 1997 Feb; 21(1): 13-9)。 前三类文献很多,且占研究中的大部分,第四类文献较少。 比较国内外研究的结果,有这样一种现象,随机对照临床实验国内的两个研究与国外的 研究结果基本相同,而其他临床研究却截然相反,国内研究一律为"歌功颂德",而国外 研究一律"不给面子",这反映了什么问题呢?我不知道。 得到上面的结果,我的心情无法平静,因为我没有找到"善宁是治疗急性胰腺炎的首选药 物"的依据,另一方面我怎么交差呢?没办法,我只好向广告公司的负责人说明真实情况 ,他却说只要是阳性结果的,无论是否是临床对照实验,国内国外的文献均可罗列上去 ,我说无可罗列了,国外的研究阳性结果很少,国内的都是一些小杂志的结果,样本量 少,而且做的很不严格,太不可信了。他说只要有几十例的就可以了。 我无言以对,按照他的意思填了8个国内研究的结果。回过头来,我觉得自已的良心受到 了遣责,我终于没能交差,并找了个理由和广告公司的人大吵一架--我退出了。 可是有许多问题我仍想不通。根据我对医药审批制度的了解,一般洋药进入中国要经由 国家医药管理局(SDA)严格审批,不仅要有在国外研究的三期临床实验的证据,而且进 入中国市场之前,在中国也要进行同样严格的III期临床实验,证明有效后方可报SDA审 批。真是这样的话,"善宁是治疗急性胰腺炎的首选药物"的结论是怎么得出的呢? 我在北京大学人民医院咨询了一个内科医生,我问他医生临床用药时看那些广告吗?他 回答说,临床用药都是根据药商提供的资料,因为药商在推广其药品时,经常会给医生 上课,医生就据此用药。我向他提及我发现的"善宁"的问题,我问他难道大夫不能自己 检索一下文献,一看文献不就全明白了吗?他说临床用药那么多,大夫又要上班,又要 考试,哪有那么多时间去查文献,况且,现在临床用药的尺度还有另外一个,那就是回 扣的多少。这样说来,药物是否有疗效已经不那么重要了。北京肿瘤医院的一个医生提 及,有些化疗药物的确对改善病人的症状和延长生命不仅无效,反而加速病人的死亡, 但是至今没有严格的临床对照实验加以证实。他呼吁,STOP这些对病人无效甚至有害的 治疗! 我又请教了一个医药代表,她的话简直让我惊讶。下面是我们的对话录。 我:我发现药厂尤其是洋药厂商给医生的药品广告在很大程度上都是不真实的,欺骗性 很大。 她:一种药进入到临床,是有漫长过程的。医生也不全靠广告的。 我:但实际上一种在国外并不常用甚至不推荐临床应用的药物竟然在中国成为某病的首 选药物,这难道没有问题吗? 她:只要适合用。这样的问题我听到的可能比你多,这不是你我能解决的问题。那些进 这些药的人不比你懂?但是这就是事实。这是体制和上层的原因。 我:已所不欲,勿施于人,昨天和同学谈及当前的医学问题,科研,卫生服务,医疗体 制,最后所有的问题都归结到现代社会人们已突破了道德底线。 她:只有你们这些学生还在说这些,也是因为你们真正见到的问题还是太少。真正在实 践中问题更多。但是,你要知道,存在就合理。就象寄生虫,没了寄生虫,那个动物载 体本身可能也无法生存。都是互相牵制的。 我:这是什么道理吗? 她:其实,等你深入社会,年纪再大十岁,你就会明白,现实就是道理。 我:我就不信这个邪,难道人就要自甘堕落和下贱吗?任现实摆布,现实也不由人组合 在一起而成的吗? 她:不和你说了,你太幼稚了。这都是我大学毕业的时候的想法,我懒得和你说,因为 我说了你也不明白。慢慢摔打吧,你到我这年纪的时候,就什么都明白了。你以为社会 上的人就比你傻瓜啊,你看出的问题,别人更看出来了。我父母怎么样,他们都是医学 界的先驱(注:她的父母都是北医的教授,已退休),什么不明白。 我:他们怎么认为,也和你一样的看法吗? 她:他们懂得太多都是深层的体制问题。动一点,动全身,不是一下可以解决的。很复 杂的。你还是好好开始实践吧,一个刚毕业的学生,一旦真正离开老师走进社会,会发 现跟什么都没学一样。能把自己的理论和实践联系在一起的,也得一段时间以后。 我:那是不是就不用改变了,随波逐流就好了,几年之后,我由原来的一个热血青年变 成一个油嘴滑舌,玩世不恭的家伙,一副老油条的样子,在这个污七八糟的社会里钻来 钻去,说不定名利双收呢!会是这样吗? 她:会。所有的人都会,社会也不是不会改变,但那是一点点的,潜移默化的,几乎想 石头风化一样。人是环境的产物,人只能适应环境。我劝你还是多听听过来人的话,做 对自己有用的事情。 我:什么是对自己有用的事情? 她:首先找个对自己前途有利的单位,然后,选好专业,提高自己的业务水平,想好自 己的发展方向,然后就努力去做。同时同样重要的,就是赚钱。要能赚钱。这个社会很 现实,没有钱,你什么都不用谈。也什么都做不了。 我:这些对我来说,可能并不难具备,可能几年之间就可实现很多东西,然后呢? 她:然后再说然后的事情吧,你要记得,一切都不会象你想象的那么顺利。你把社会想 象得太简单了。虽然人该有远的考虑,但不要太远。用现在的时间去想过去,和未来, 都是不现实的。 我:人总得有点事业心或者理想什么的,不是吗? 她:是。知道今天要去颐和园,知道就好,然后重要的是,选择什么方式走到那里。 我:看过《生死决择》后,我知道社会的复杂性是我现在的思想所无法企及的,但是可 不可以这样,我可以无视社会的复杂性,做好我的本职工作,自得其乐,再逍遥一点, 与世无争,何必去趟混水呢?若何? 她:这是你的想象,这样的想法可以让你清闲一点,但不完全。因为,就好象我们在路 上,你不去撞人,也会有车来撞你。你说的那个电影,其实是很肤浅的社会故事。真正 的社会,比你复杂得多。 我:看来我真的要去做隐士了(笑)。 她:才哪到哪啊,真正的,你还什么都没见过呢。 我:你这么一说,我真的没有什么斗志了,本来我知道现实很残酷,但我总是抱有信心 。 她:把心放平和,谁都是这么过来的。平和的人,就生存下来,那些保持所谓斗志的人 ,就被淘汰。 …………… 录了大段的对话,似乎有跑题之嫌,实则不然。在我看来,这段对话大可作为本文的结 尾,虽然没有结论,并不是我不下结论,而是我真的得不出什么结论。在我心里,仍有 很多困惑,我不知道其中的根结在哪里,更不知道如何解开这些根结。就把作为本文结 尾的这段对话留给救死扶伤的白衣天使,留给所有卫生战线上的"劳心者",也留给和我 一样对未来仍抱有热情和信心的年轻人,尤其是在医疗岗位上工作和将进行医疗行业的 年轻人。 ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys1.dyndns.org)(xys888.dyndns.org)◇◇