◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.org)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇ 　　专家意见和证据的PK：儿童重症肺炎要不要用激素 　　作者：棒棒医生 　　学习《儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗 循证指南（2023）》，对激素的使 用颇有兴趣，探讨一下。 　　该指南是难得的儿科循证指南，共有13条循证建议，2条是关于激素使用的， 对于绝大多数轻症儿童肺炎支原体肺炎（以下简称MPP），指南没有推荐用激素， 但对于难治性MPP（以下简称RMPP，即大环内酯类正规治疗7d以上，仍持续发热、 肺部影像学加重者）和重症MPP（以下简称SMPP）者，推荐抗菌药物联合糖皮质 激素，首选甲泼尼龙。 　　一句话，难治的和重症的，都建议用激素。 　　老中医关心的是，这样推荐的证据是什么呢？ 　　指南很老实地告诉我们：1、证据评价组未检索到符合标准的系统评价；2、 倒是检索出了RCT研究313篇，但不是无随机方法，就是单个作者的研究，质量太 差，所以均未予纳入。 　　这就有点黑色幽默了。如果没有随机方法，还能叫RCT（随机对照临床试验） 吗？单个作者有可能完成一个RCT吗？很好奇，把这313篇RCT研究论文晒一下会 很有意思的。 　　无论如何，指南宁可没有证据，也坚决不纳入这313篇极低质量的所谓“RCT” 研究，不能不说还是很有学术气节的；对比一下那些什么垃圾研究都收录的指南 就知道这有多难得。老中医我致敬一下指南的制定者。 　　所以，先下个结论：难治或重症MPP用激素目前都没有高质量的证据。 　　那么，推荐意见又是怎么做出来的呢？ 　　原来，是21名专家根据自己的临床经验投票的结果，这21名国内儿科顶级专 家一致（100%）推荐SMPP和RMPP应该用激素，这是典型的专家意见。 　　我们都知道，在循证医学的时代，专家意见在证据级别里是等级最低的，因 此，它就不那么令老中医我信服了，最多信服半个。专家嘛，你懂的。 　　该指南还提到了2013 和2024版中国《儿童社区获得性肺炎管理指南》，作 为对儿童肺炎无比感兴趣的老中医，那两个指南我都学习过。 　　以2024版为例，其对激素的建议是：1、不建议常规使用激素；2、仅在下列 情况酌情短疗程（3~5d）使用：(1)喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；(2)中毒症 状明显的重症肺炎；(3)胸腔短期有大量渗出者；(4)肺炎高热持续不退伴过强炎 性反应者。 　　这个2024CAP指南的建议依据的是两篇文献：一篇是GINA的哮喘指南，那当 然了，如果有哮喘的基础病，当然可以用激素了；另一篇是2013年的CAP指南。 　　那么，2013指南依据的又是什么研究呢？追踪其参考文献，有4篇： 　　一篇是7版《诸福棠实用儿科学》，这个有点久远了。我翻了一下9版的诸氏 儿科学，里面说重症MPP要用激素。但是，没有提供证据。 　　顺手又参考了一下更权威的《尼尔逊儿科学》（19版，非最新），建议是： 激素常用于严重并发症，尤其是神经系统的并发症。 　　MPP的并发症有很多种，如溶血和血小板减少、皮疹、胃肠道和关节病变等， 并不严重，也不常见。严重的主要是神经系统病变如脑膜脑炎、脑干病变、格巴、 横贯性脊髓炎等，更不常见。 　　这些并发症和重症肺炎不是一个概念。也就是说，诸氏和尼氏儿科学的推荐 略有不同。 　　而难治性和重症肺炎以及严重并发症又有不同，难治并不等于严重，多数只 是时间更久一点而已。 　　两篇是2005和2007年老外的研究，分别是社区获得性和医院获得性肺炎的激 素使用研究，不是特指儿童肺炎，年代也太久远了，意义不大。 　　只有一篇2011年复旦儿童医院的研究，是激素联合环丙沙星治疗儿童RMPP， 进一步追查这篇文献（Lu A, Wang L, Zhang X, et al. Combined treatment for child refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia with ciprofloxacin and glucocorticoid. Pediatr Pulmonol, 2011, 46: 1093-1097.），发现只有6例RMPP患儿，给予静滴环丙沙星7-12d联合甲泼尼龙静 滴，体温正常后改为口服泼尼松维持，再逐渐减量的方案。最后结果对6例均有 效（主要是影像学改善）。 　　这也能算证据么？样本太小，没有随机对照，没有双盲，评价疗效的指标不 是以患者为中心的最终结局指标（硬指标）如病死率，而是短期效果的中间指标 （软指标），不过是6例个案报导，能说明什么？ 　　这样看来，2013和2024版的中国儿童CAP指南关于重症肺炎用激素的证据都 太弱了。2023MPP循证指南的推荐是基于专家意见，最低级证据，一样的弱。 　　医事不决，UpToDate！ 　　UpToDate关于儿童MPP的治疗中没有常规推荐激素，只在神经系统并发症一 节提及，结论是“并未观察到（使用激素）明确的获益迹象”。提供的证据是， 一项回顾性分析纳入42例确诊、拟诊或疑诊肺炎支原体中枢神经系统疾病的患儿 (如脑炎、横贯性脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎），29例接受大环内酯类治疗， 17例接受了糖皮质激素治疗。结果发现，前者有15例（51.7%）出现不良神经系 统结局(如癫痫、局灶性神经功能障碍)，后者有9例（52.9%）。 　　用不用激素，结局差不多。UpToDate对19版《尼尔逊儿科学》是一个打击。 我没有最新版尼氏儿科学，自然采信更新更快的UpToDate了。 　　UpToDate对各种病原体所致的社区获得性肺炎的重症一并论述，并没有单独 针对MPP的重症肺炎，没有提及激素的使用。但在住院CAP患者的治疗中，把激素 作为辅助治疗看待，并认为住院患者不应该常规使用激素，因为证据不足。而门 诊患者（轻型MPP）使用激素除了有哮喘基础病的外，反而导致更多的治疗失败 （死亡、影像学进展、5-8日时临床不稳定）。 　　以上是我学习的结果，小结一下：无论重症肺炎还是MPP严重并发症，使用 激素都证据不足，但临床仍然普遍凭经验使用，专家意见和循证证据未能达成一 致；在特别无助的时候，也许是一种选择。但对于难治性MPP，证据基本缺乏， 专家意见不足为凭，老中医以为，还是不用激素的好。 　　信专家，还是信证据？这确实是一个问题。 (XYS20241212) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.org)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇