◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇   形成中国医学的阴阳五行说──徘徊在巫、医和哲理之间的学问   江汉声 台湾辅仁大学医学院院长   中国古代医学的形成   虽然一般人认为中国文化源远流长可达五千年,事实上根据目前史学家的认 定,大概只能从公元前一千六百年的商代算起,在之前的夏代是否存在还在争辩 中,由于商代甲骨文的出土,对于其文化才有一定的了解,在16万多片的甲骨文 上涉及病名有323片,所载疾病从头到脚共20多种,其中“龋”齿已知是虫蛀引 起,大概是世界上最早记载。由于商代是贵族和奴隶的社会,医学还是以巫术为 主,甲骨文中有卜辞治病,商王武丁的牙齿生病了,“祭于父乙,以求赐愈”。 当然,在药物上有不少的发现,包括制酒,酒是人类最早的食物,也成为最早 “医食同源”的医药。通过考古发掘,发现中国新石器时代(公元前四千年以前) 就有酿酒的证据,而在甲骨文中更有制药酒的叙述;事实上中国人以五谷为“汤 液”非常普遍,也常拿来做医药,《说文》中“医”的上半部“殹”是病人呻吟 的声音,下半部“酉”就是酒。   从商周到春秋战国,中国的古医学也有相当的文明,不仅在药物方面,连在 疾病病因推理、卫生保健之道古籍都有明载,和世界其它文明相较最特别的是针 灸的医疗,甲骨文中就有反映用“砭法”除病、按摩疗腹疾、艾灸治病,止痛和 接骨复原之辞;近世在郑韩故城遗址发掘出一枚长6公分用以治病的砭石。商朝 的巫师治病到了周朝乃至春秋,就慢慢衰微了,医疗不仅成为专业,周礼中甚至 把医生列入“天官冢宰”所管辖的职官,在秦国更出现了医和、医缓等著名的实 证医疗医生,而最具代表性的“医疗始祖”是扁鹊。他不仅精于望闻问切四诊, 也精通内外妇儿针灸各科,更有意义的是他和巫术的抗争,《史记·扁鹊传》说 他有六种病人不看,一种是“信巫不信医”的病人。此外,齐国的“太仓长”淳 于意,人们称之为“仓公”,也是相当有才华的名医,他是第一个记载病历,称 之为“医案”,并传授医术给他的学生。   也就是在这个时候,中国医学哲理逐渐在成形。自古以来,中国人以为世界 上一切有形的东西,包括人的身体和天地自然,都是发源于无形的“气”,而且 受“阴阳”、“五行”的支配。“阴阳”起于《周易》,比甲骨文的占卜晚,是 商以后的发明,是解释自然间相对变化;而“五行”创于《尚书》,顺序是水火 木金土,用来说明自然界的顺序,如果乱了,就是天灾人祸。像《尚书》中武王 问箕子如何使人民安居乐业,箕子举鲧治水用围堵法就是乱了“五行”,所以洪 水为患。阴阳五行又是在何时进入医学呢?在中国医学和文化典籍接轨甲骨文的 一个重要发现是1972年在湖南长沙马王堆出土的帛书,其中有11种医书,马王堆 中的医书成书在春秋战国时,要比《内经》年代更早。这些医书中大量提到“阴 阳”,像《阴阳十一脉灸经》、《合阴阳》等等,表示春秋战国时“阴阳”已是 医学哲理的基础,最早还可以追溯到《左传》(公元前541年)。然而马王堆的 医书中并没有“五行”的概念,一直要到东汉以后,也就是《内经》中,才真正 有系统引入阴阳五行。   阴阳五行成为中国古医学的中心思想   从战国到东汉末年的三国时代(公元前475年至公元后265年)可以说是中国 古代医学理论体系建构完成的一个阶段,其中最重要的一本书就是《黄帝内经》。 “黄帝内经”之名最早见于《汉书·艺文志》,现存《素问》和《灵枢》两书各 九卷,书中名黄帝与太医岐伯、曾公等人对谈来讨论医学问题。事实上是战国至 秦汉时期,许多医学专家收集他们当时医疗经验和理论,不时整理,补充和修订 而成,可说是一个时代集思广益的医学教科书。《内经》非常重视阴阳五行,它 认为人体结构的各部分不是独立的,互相相属、互相连系就形成了人体的生理和 病理,人体五脏的生理病理,又和世间各种事物,包括四季气候变化、个人精神 状态等息息相关,而根据五行生克的关系,人体内脏感官也会互相制约,如金克 木、水克火,故肝病死于庚辛日,心病发壬癸日等等,就有些回到占卜巫术的感 觉了。   除了《内经》之外,这时期另一本伟大的医书是《难经》,《难经》最早出 现在东汉张仲景的〈伤寒论自序〉,所以近人考证这本书成书应该在西汉末年之 后。全书也是以问答式的体裁写成,以阐明《内经》为要旨;“八十一难”中概 括了生理、病理、诊断,治疗各方面,而最引人注目的是在经脉学中改变了《内 经》的全身诊脉法推出“寸口诊脉”为后世所遵循。魏晋时代王叔和的《脉经》, 就是承继《难经》的脉法。本来《内经》认为人体有12条脉,所以医生要检查手 脚、躯干、头颈的12个脉位,《难经》将所有脉连结成一大循环,详载脉随人一 呼气移动3吋,吸气又移动3吋,一次呼吸就移动6吋,人一天呼吸1万 3500次, 所以脉绕行身体50次,手腕“寸口”是脉的大会,是循环的起点与终点,所以切 脉在“寸口”即行。它又说,寸口细分为寸、尺、关,分别代表阳、阴与阴阳之 分界,并且对应天、地、人;好像人体是个小宇宙,与大宇宙的阴阳互动,而人 体阴阳互动又浓缩至手腕的寸口,在这小区域把脉不仅可以知道人体各器官的毛 病,也对应自然和其它事物,知道这毛病从何而来,或许连带那些精神状态等等。   而最实证的经验医学医书应该是《神农本草经》,这是熔铸到东汉为止各朝 各代所累积关于中国草药的知识。虽然这是多人智慧的集体创作,但托名神农氏, 除了因为神农有现尝百草的传说之外,也表示古人尊崇神农为中国的医药始祖。 全书共载药物365种,包括植物药252种,动物药67种和矿物药 46种,并且将药 物分为三品,上品药无毒或毒性很小,主要是补养身体,中品药有的有毒有的无 毒,除了补养身体也治疗疾病,下品药大部分是除寒、热或治疼痛,也多有毒, 需限量限时服用。《神农本草经》除了详细记载中国传说药物的功效和主治疼痛 外,也以阴阳五行的理论来阐述中药学的基本理论:像药有君臣佐使,故有主方 和辅药,药有阴阳配合,子母兄弟,根茎花实,草石骨肉,有单行者,相须者, 相使者,相畏者,相恶者,相反者,相杀者,称之“七情和合”来配药,也有酸、 咸、甘、苦、辛五味,寒、热、温、凉四气,如何炮制,要随药性;至于服用的 方法更有一定的准则,也是以阴阳五行的基本理论架构,加上各家实际临床的经 验编写而成,对中国后世医药学者有相当参考价值。   中国阴阳五行对应西洋体液说对后世哲学的影响   中国医学理论建构出阴阳五行的同时,正是西洋医学希伯克拉底形成体液说 的前后。其实这也是来自于古老希腊自然哲学家的说法,所有物质由四种元素组 成:火、风、土和水,它们是万物之源,这四种物质以“爱”“恨”两种相反的 力量相吸或相斥(就如同中国的“阴”“阳”),它们之间各式各样的组合与分 离形成各种物质,这四种元素也和热、燥、寒、湿四种自然特性对应(就如同中 国的五行)。开始,血液来自心脏,既潮且湿;黄胆源自肝脏,既燥且热;黑胆 来自脾脏和胃,既燥且寒;黏液来自大脑,既潮且寒。不只如此,对照人类行为 和健康,血液提振精神、黄胆给人胆量、黑胆让人消沉忧郁、黏液则造成迟钝或 冷静。到了希伯克拉底,他的文集中更把这四种体液对应春夏秋冬四节气,呼应 人生四阶段童年、青年、壮年、老年来说明人内在平衡须和环境外在平衡做一定 的对照,它主宰了人类的健康或疾病。他甚至把人体各种体液量化,如果组成比 例不同就造成人不同的性格;疾病来自于体液组成发生不平衡,像丧失了黏液不 能保持体温,形成神经系统疾病如癫痫、中风等等;而又随季节不同有所变化, 如冬天黏液多,则感冒流鼻涕增加;而黄胆和黏液是相抗衡的,在夏季最敏感, 所以黏液少黄胆多所引起下痢在夏天最多。希伯克拉底学派的体液说,在罗马时 代被皇帝认为“最好的医师与独特的哲学家”的盖伦(Galen,公元129年至210 年)将之发扬光大,成为西方医学千年来的理论基础;盖伦结合解剖和临床的经 验,又以哲学思辨、典籍诠释写出大量著作,对于体液说,他又加入饮食、睡眠、 空气、排泄、补充和运动、静止与激情六种非自然调和,以养生之道来维护人类 健康的体质。   这“体液说”的基本精神,不仅影响到西方中古医学的疾病诊断认知,也同 时是治病上的根本依据,像体液说是许多疾病的共同因素,所以西方古医学盛行 “放血疗法”。最开始是古希腊人,希伯克拉底的文集常提到特定部分的放血来 治疗特定的疾病,像右手肘放血治疗肝病,左手肘放血治疗脾脏疾病,脚踝外侧 放血治疗肾病,脚踝内侧放血治疗睾丸痛。对于放血治疗疼痛,在中国也有, 《素问》指出:“邪气侵入足少阴之络,引起心痛、激烈肿胀、胸部两侧与四肢 均塞满。”故须从该经络源头,也就是脚踝前端内侧加以放血。这两个古医学在 一开始都用放血治病疗痛,以血管走向或经络学来确定放血位置,后续发展却大 不相同:古中国的放血疗法后来可能演变成针灸,古希腊的放血疗法却持续下去, 经罗马医学大师盖伦发扬光大。盖伦认为人体内在疾病的成因只有血液过剩或消 化不良,疼痛固然是血液淤集,发炎更因体液的比例决定发炎性质,血液中较多 的黄胆称之Herpex,较多黏液称之Edema,黑胆汁混和则为 Scirrhus,黑胆汁瘀 麻则为恶性肿瘤 (Karkina),所以更需放血治疗。不过是否局部放血治疗特定疾 病,就慢慢改变了,一方面也是解剖知识较为发达;不管如何,由于盖伦在西方 医学史的地位,西方医学史上放血治疗存在近两千年。   中国医学在阴阳五行架构完成的时候也出现过几位伟大的医学家,值得一提 的是东汉的张仲景和三国的华佗。张仲景(公元150至219年)是南阳人,在族人 泰半死于疫病时发愤学习、勤读古训、博采众方,所以是中国医学的集大成者。 他将阴阳五行引用到他对临床诊断,详细的观察,写出著名的《伤寒杂病论》; 与其说成就在阴阳五行用于伤寒的辨证,还不如说张仲景是医学史上第一位对 “发烧”做最详细描述和分类的内科医师,“太阳病”、“阳明病”、“少阳 病”、“太阴病”、“少阴病”、“厥阴病”的发烧和附带症状都不一样,也引 用阴阳五行的道理来开药方;而在他其它许多著作中的《金匮要略》更载明许多 方子,像麻黄、柴胡,到今天都还是非常有名的药方。华佗则是中国外科医师的 鼻祖,他也是第一个使用有效口服麻醉药的医生,他的麻沸散(包括曼陀罗花、 羊踯躅、乌头等)使他在那个年代能做35次的手术,包括为关公刮臂疗伤;华佗 也是针灸专家,马王堆出土的帛画中也找到了他的《五禽戏》的图画,仿效五种 动物的动作来强身;妇儿科也在行的他,实际上是中国医生演变成全科皆通的例 子,受人崇拜的神奇人物代表,可惜的是他未曾“著作等身”,高超医技大半失 传。   阴阳五行在现今医学中何去何从   张仲景和华佗再神通,都还是以阴阳五行为根据来阐明他们的医理,不仅如 此,过了这时期之后,晋朝的旷世神医如葛洪、唐代的孙思邈也不能不从来自阴 阳五行的“炼丹术”树立自己的权威,为什么呢?那就是阴阳五行已非常牢固成 为古中国医学的理论基础。我们再回溯去想周礼之后中国出现了哲学思想的大师 孔子,一脉相传的孟子和老庄,他们已经清楚地在谈“气”、“血”、“色”、 “风”等的外在表征,像孔子说“年少之时,血气方刚,戒之在斗”,孟子更说 “吾善养浩然之正气”,这些都在《吕氏春秋》谈“五色”、“五气”以前,然 而也成了中国古代学者的宗师。他们这些观察在精神病患的诊疗上很有见地,然 而对人体器官的疾病探讨却显得退缩,这也是因为他们本身是哲学家,不愿去碰 触不懂的医学。在西洋医学史来说,希伯克拉底是难得一见通晓医学的哲学家, 虽然他的“体液说”差不多对等“阴阳五行”,对医学停留在某一程度的了解, 然而在接续这时期之后,医学对哲理的挑战,中西却大大的不同。中国所有专业 学问,基本上建构在哲学家的中心思想,像张仲景的《伤寒论》,而早期西洋医 学大师本身有自己的哲学观,甚至是自然哲学家,像亚里士多德、盖伦,他们有 革命性的思维,虽然盖伦阐扬的体液说在之后主导西方医学近一千年,但毕竟不 是来自哲学的中心思想,在医学飞跃前进之时,可以完全被推翻。   日本医学史家栗山茂久最近在他的《身体语言》书中提到中西古医学的发展, 使中西对人体形象素描有很大的差异。中国古医学甚至是古文化中的人体是以外 观来看,圆胖丰满;从古希腊文化,乃至达文西、米开兰基罗到维萨留斯的人体 素描,都是肌肉结实、栩栩如生。为什么会有这么大的差别呢?原因在解剖概念 的有无。阴阳五行发展出来的哲学家们,没有一个想过要打开人体来看看,印证 他们的哲理,所以阴阳五行的“五脏”并非人体结构的心肝脾肺肾,这一点,西 方学者在上一世纪才知道,中国古医学哲理和现实人体医学是脱节的。这段时期 内,文献上记载中国有两次解剖,竟然都是暴君凌虐犯人的尸体:一次是纣王杀 了比干,为了想知道“圣人心有七窍”到底是不是真的,竟把比干的心脏挖出来 看;更有名是王莽打败他的叛党后,抓到其中之一的王孙庆,将他“支解”后交 由太医做成各式各样的标本,来了解人体的经脉。其实《黄帝内经》的《灵枢· 经水篇》已道出“解剖”的必要性,岐伯说:天高地广,不是人所能测量的,而 人体就可以测量,死后解剖可知“脏之坚脆、腑之大小,其所能容纳谷量、脉之 长短、血之清浊、气之多少”;一般学者也许慑于“身体发肤受之父母,不敢毁 伤”的中心思想,没有动手去做。西方就不同了,古希腊人有用内脏占卜的习俗, 柏拉图认为肝能反映一个人的思想,所以他们经常在看动物内脏;哲学家亚里士 多德更是经常解剖各种动物,他在《动物结构》这本书中说到,看到血肉、骨头、 血管和构成人体器官组织不可能不觉得恶心,但研究了解自然,这些材料就在我 们身边。所以,这个传统延续下去,到了盖伦,他的《身体部位的用处》是古代 讲解剖最完美的作品,不仅叙述人体每种功能,也对人体结构做深度哲学的思考。 盖伦说有三种人需要做解剖,一是追求知识为乐的自然学家,二是证明自然现象 有其道理的人,三是研究生理和心理功能的医生。所以启发后世的学者,即使古 希腊已细致观察到人性肌肉的美,达文西、米开兰基罗还是做解剖,更详细去描 绘实在的结构来呈现不同线条的美。   盖伦的解剖和医学理论到了十五世纪才被维萨留斯挑战,并彻底改写,希伯 克拉底的“体液说”也在两世纪前也就是现代医学运动发展后,逐一被摒弃在这 医学大门之外,即使如此,其中许多哲学观可以运用在临床医疗、精神医疗、公 卫健康的道理。然而在中国,到了明代李时珍才解剖动物来懂药理,清代王清任 偷偷解剖写成《医林改错》来挑战没有解剖基础的中国医学,时至今日,阴阳五 行还被研究中医的人视为圭臬,以此推敲古人医学的智慧。现代科学史大师英国 的李约瑟就认为“阴阳五行”这“中国医学的怪兽”,就是中国医学前进的障碍。 我们如何定位“中医”,如何把中国医学中值得开发的针灸、中草药、临床诊疗 的技巧等等继续发扬光大,而把“阴阳五行”当成哲理去省思,甚至做到“医学 的归医学、哲学的归哲学”,是现代人做学问应该有的态度! (XYS20060614) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇