◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇ 　　现代医学在中国：超声本像一堆毛，为何难附一张皮？ 　　白衣咸饭 　　出差在外，很忙也很无奈，一是上网时间很少，二是难以静下心来写东西， 但还是忙里偷闲上来看看。今天仅就我所知道的国内外超声诊断问题，答答呛水 的鱼(qsdy)网友。 　　关于超声医师在国内的地位和重要性问题，呛水的鱼(qsdy)网友对国内卫生 管理学界的确提出了一个很重要的问题。很重要是指超声诊断在临床上的重要性， 因为简单点说，超声诊断（国内俗称B 超）作为一个工具，本来应该是临床医师 的专利，但国内把这个工具统一起来，从头到脚捏在一起，成立一个超声科，不 仅没有充分发挥其作用，而且还放大了其憋端，缩小了其优点。管理当局似乎没 有认识到超声作为基本的疾病诊疗工具，没有充分发挥其效益，而是更注重什么 CT、MR等会赚钱的工具，现在又开始大肆购买PET，更加无耻的浪费纳税人的钱。 不仅浪费资源，而且效率极其低下。 　　国内把超声诊断当作一个科，历史上应该是文革结束不久的70年代末期的事 情。在此之前，国内仅能生产一些低档次的超声波（所谓的A型超声），看看腹 水、胸水、是否妊娠等，那时候的医院仅一两个人看看这类超声波，当然算不上 是一个“科”。文革结束后不久，从国外尤其是日本进口了不少超声仪，当时国 家很穷，仅一些大医院有如此“奢侈”的设备，为了“集中优势兵力打歼灭战” 就组建了一个很特别的科：超声科，一直沿用至今。现在由于影像诊断的手段多 了，有CT/MR/PET/DSA/PET，所以超声诊断的重要性似乎在不断下降。要知道在 我当医学生和年轻医生的时候，那时的超声科医生是很牛的，预约一个病人要好 几天。有熟人看病就要找熟悉的医生开后门做超声，把预约时间提前几天。前一 个帖子说异位妊娠的诊断常常误诊或延误诊断，就是因为当时要预约，有时达一 周之久。当时的超声科医生不仅吃香，而且奖金也很多。全不是现在这个样子。 　　我出国之前，一直以为国外也有专门的超声科。可是出去一看，全不是那么 回事。以瑞士苏黎世大学妇产科医院为例，超声诊断全部是接诊医师自己做，问 完病史、做完体检之后，医生马上叫病人到超声机旁，医生自己给患者做超声检 查。由于是妇产科医生自己做超声检查，结合了患者的病史、体检等结果，所以 准确率很高。瑞士的妇产科医生在自己开业之前，一般都要在开业广告上写明在 那位教授名下接受过一年或一年以上的超声检查训练，估计不是写着玩的。但瑞 士是个联邦制国家，每个州之间的制度差别很大，所以有没有不同的设置，我就 不清楚了。 　　我在国内做住院医师时，没有接受过这方面的训练，所以吃亏不少。后来回 国之后，我是积极主张把超声仪留在妇产科内的，当时所在医院妇产科有5台超 声机，其中产房一台，门诊三台，还有一台放在实验室里。虽然有专门做超声的 医生，但主任要求我们年轻医生都要学会“看”。可以不动手，但看是必须的。 我看超声图像的基本功就是那时候打下的。 　　在瑞士的这家公立医院里超声诊断没有自己独立的科，但并不表明所有国外 的医院都是医生自己做超声。我曾在英国一家妇科和生殖中心做过短期的“访问 学者”。那实际上是一家私立生殖医学中心，医生们基本上不做超声检查，而是 专门有一位技术员做超声检查。超声检查室设在医生诊室的隔壁，中间有个小窗， 医师诊断完毕，就把病人介绍到隔壁做超声检查。病人检查完毕，裤子还没有穿 好，结果已经由技术员从窗口递进来了。由于是专门的生殖中心，所以技术员做 得最多的是监测排卵。技术员做完之后，发的报告很特别，仅在检查单上很简单 地画上左侧有几个卵泡，右侧有几个卵泡的示意图，然后写上卵泡的大小，一目 了然，非常形象和方便。有特殊情况时，才描述几句。另据一位从德国回来的朋 友告诉我，他所在的医院有位医生，做乳腺超声的准确率超过钼靶扫描，主任就 叫他专门做乳腺超声检查、穿刺等。他的病人也遍布整个德国，甚至有从国外到 他那里去会诊的。顺便说一句，德国人把乳腺疾病归在妇产科，跟我国把乳腺疾 病当成外科疾病截然不同。 　　本人回国之后，换了一家医院，也当了几年时间的头。在我“主政”期间， 当然更主要是前任主任的努力争取，我们妇产科自己买了台超声机。当时没有人 会做超声，就送了一位妇产科医生去学习。而医院的超声科由于利益之争，在这 期间不大愿意给我们做，有时要我们的病人预约很久。我就自告奋勇地做了起来， 但不发报告（没资质啊）。每次做完之后，我就把我所见画下来，手术之后，再 与术前我做的超声图像对照看，看哪些做对了，哪些做错了或看漏了。不到三月， 我的超声诊断就做得比较好了。以至于那位在外学习的医师回来后，开始做得还 没我准。当然，后来她专门做超声检查，很快就超过了我。有时候遇到疑难的超 声图像，她也会喊我“会诊”。后来我离开那家医院时，由于妇科超声病人占了 临床超声检查的一半以上，这其中的利润太大了，所以医院就强行把机器收回到 超声科去了。新主任自己不会做，也不像我和我的前任那样敢想敢干敢说，只好 听医院的安排。 　　临床上，我发现对盆腔肿块的检查，超声诊断的准确性永大于CT和MRI，而 费用仅相当于后者的10%不到。也许是我经历的几家医院的影像科不太好，也许 是本人阅片水平不够，我发现CT/MR的正确诊断率大约在25%-50%左右，而超声可 以达到80%－90%以上。一个重要原因，就是做超声时，我们有时会用手指推下宫 颈或宫体，看看盆腔肿块与子宫的关系如何，获得的是个静态＋动态的结果。有 时甚至边做肛检边看图像，用以鉴别大便形成的“伪影”。而CT/MR却难以做到 这一点。另外，很多医院的超声是由妇产科医师转行的，而影像科医生却很少有 由妇产科医师改行的。他们看到的是一堆图像，有时解释得南辕北辙。 　　在超声诊断中，很多人很迷信彩色超声。其实，彩色超声除了能提供一个血 流外（彩超对心脏疾病的诊断因此比黑白超声更好，对吧？），我看不出比黑白 超声（在妇产科）有更多的优势，也许是我自己没有接触过彩超所产生的偏见。 不过，我个人认为，超声应该成为临床医生的一项重要基本功，就像肺科和骨科 医生必须会阅片、血液科医师最好自己会看血液涂片一样，这没有什么好讨论的。 现在有些超声医生不懂妇产科，却在做妇产科超声，闹出不少笑话。比如说，不 孕症患者服用促排卵药之后，必须每天或每两天观察一下卵泡发育，看卵泡长得 如何，有无优势卵泡，然后根据卵泡的变化调整药物或药物的剂量。可是物价局 可好，把这个动态观察定为“乱收费”不说，有时做超声检查的人员也弄不懂， 还对病人说，昨天不是做过了吗，怎么今天又来了？闹过不少纠纷。 　　至于盆腔附件区检查出有3－5 cm 左右大小的囊性肿块，怎么判断是正常的 生理性囊肿，还是异常的病理性肿块，要不要马上处理，一定要与病人的症状、 月经状态等联系起来，才能得出正确诊断。但问题是有些超声医生搞不清楚这些 关系，所以得出的结论很荒唐。我自己的诊断方式可能在全中国都是独一无二的： 我要求超声科最好提供一张照片，我自己看。我平时几乎不看超声科医生的诊断 结论，而只看超声科医生对盆腔肿块的描述，以及盆腔肿块的照片，然后自己判 断。也许是我过去的超声知识基础，也许是我这个人比较特行独立，我发现我自 己很少误诊。仅以最近两年为例，我对有照片的患者，对异位妊娠、畸胎瘤、多 囊卵巢和巧克力囊肿的诊断率，几乎完全准确。当然不是我水平高，而是我不断 地把图像与我术中所见结合起来，加上我的基础，以及这几个病相对而言比较容 易看，所以误诊少。偶尔超声科的报告模棱两可时，我就自己到超声室去，这时 候与超声医师商量一下，多数情况下可以确诊。我实在是不懂管理当局为什么一 定要把超声医生放在一起，从头做到脚？我把这点也写在了丁香园上，其中有位 医生很认同我的观点，因为他自己先做妇产科医生，后来做超声医生，所以我们 有共同语言。 　　大约在6－7年之前，国外开始用超声诊断孕11周左右的胎儿颈项厚度，用以 筛查胎儿先天愚型和染色体异常。我当时开出这样的化验单，引得超声科医生的 置疑，开这个干什么？这项检查现在已经成了国外发达国家对孕妇早孕期的最普 遍普查手段，但国内开展的医院似乎很少。去年下半年，终于有家医院开展了这 方面的检查，并写出了相关的报道。该报道的数据很好，可惜文字功夫实在太差， 根本达不到发表的地步。我用了大约三个晚上的时间，帮作者润色文字，修改语 句，希望作者的这篇文章能够发表（也算我“学术腐败”了一次吧）。并非我喜 欢这篇文章，而是希望国内的医院和妇产科医生都能学习到这个“先进”经验。 但到目前为止，也没有见这篇文章发表，是不是被另外两位编辑“枪毙”了，就 不知道了。 　　超声科医生的出路在哪里？我觉得目前的体制下“出路”很渺茫，最好的前 途就是搞好跟临床的关系，或许在某些方面能有所突破，也是可能的事情。现在 条块分割得太清楚，即使想做到这一点也比较难。上面举的这个例子，如果放在 国内，即使再过100年，我估计超声医师和妇产科医师也难以发现胎儿颈项综合 症与先天愚型和染色体异常之间的关系，因为我们双方都只看到了问题的一个面。 另外，国内将超声的收费定得奇低无比，一般是看个器官收10元，看个妇科“四 室一厅”五个器官才收20元（两个输卵管卵巢算一个器官），用阴道探头做的话， 再加10元，这个定价的主，其脑子真是棉花填塞出来的，只会做小学加法减法。 也正因为超声诊断准确率高而价格又不贵，所以浪费很大，很多病人的口袋里， 带着好多家医院的超声检查结果。我估计假如把超声检查收费提高3倍甚至5倍， 很多病人就不会很随意地要求医生开超声检查了，他们会带个U盘，叫医生把超 声扫描录下来，给别的医院的医生自己看，那样会节约很多医疗资源。现在国内 正在建立数字化医院，我估计这是一个发展方向。临床上需要做超声的人很多， 超声医师的劳动强度大，收入低，跟病理科医师差不多，往往不能按时下班。但 还是稍微好点，毕竟病人还知道有这么个科，对你还比较客气，不会把你当成医 院的下人如花匠护士或技术员什么的。假如有了这种可能，那么你们不仅收入会 提高，劳动强度也会降低不少，用于病人身上的时间多了，误诊率会相应降低。 　　在目前的体制下，要做点实事实在是有点难。所以我希望临床医师也好，超 声科医生也好，双方应该搞好关系，以弥补体制缺陷的不足。这是不得已而为之 的下下之策，但我们没有更好的办法去改变这一点。很多超声医师没有接受过临 床训练，所以误诊率高。我现在所在医院的超声科主任人很不错，我建议她把做 妇产科超声的医师先送到手术室看我做几次手术，以增强感性认识。她马上安排 妇科超声的医师到手术室看我做腹腔镜手术。这些医师看到千奇百怪的盆腔疾病， 大声说“啊，原来肿块的真面目就是这样的啊？”好像发现了新大陆。他们的这 项训练计划时间不长，也没有通过医院的什么培训计划，两三个月时间就完成了 一轮培训，但我发现效果很不错，妇科超声的正确诊断率提高了很多。 　　以上是我的一些经验和体会，谬误很多，也许并不适合其它学科（如心脏超 声）的超声的诊断。但希望能引得美玉佳文好思想。我很奇怪的是，寻正兄学习 美国的医院管理，不知道为什么没有注意到这一点，也没有介绍一下美国的具体 做法。对于美国的情况，我不清楚，如有在美行医的同道能介绍一下美国或其它 国家的情况，我和呛水的鱼(qsdy)网友都非常感谢。 　　附带说几句，拙文“讲个悲惨的故事，谈点这几天坛子里的争论”发表后， 寻正兄“打包”回答几个人，鄙人有幸又被“包”进去了。寻先生似乎是说学术 有专攻，医生应该不做护士的事情。单从文字上看，这个观点当然是正确的。但 当时的情况和历史背景是，我国把核武研究搞得很神秘，基地的配套设施并不齐 全，既没有良好的学校，又没有良好的医院。很多人的子女的文化水平很低，连 个大学都考不上，这是我的另外一个亲戚的切身体会。这个悲剧发生在文革时期， 那时好多医院还搞过“医护一条龙”。所以医师做护士的事，不仅是常有的事， 有时还是不得不做的事。分析这个悲剧的意思是希望大家重视专业人员的意见， 并无其它。希望寻正兄读这个例子时，别脱离了这个历史背景，否则容易引起误 解。我发现这里的专业人员也好，非专业人员也好，有没有误读，我不知道，但 从寻正先生的7条指教看，寻正先生自己不仅误读了我的愿意，而且对不懂的事 情随便指责一番，是不是缺乏了点什么？对于寻老的观点，越来越多的人表示了 不敬，我跟寻正先生辩论，的确是至今还“心有余悸”，不是没有思想可辩，而 是没有时间，且很无聊。这次就连打包都免了，附在本文的后面，算是几句多余 的话吧。 (XYS20080302) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇