◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇ 看来Gadfly确实是在大发谬论――就极低体重儿的体温问题答Gadfly等网友之置疑 　　白衣咸饭 　　新年了，首先祝Gadfly等网友新年好！过得还快乐吧？ 　　这几天，Gadfly网友等对本人提出的早产儿的体温问题，提出了置疑，有的 朋友的语言还比较严厉。对于学术上的讨论，本人一律持欢迎态度。不过，很遗 憾地是，我发觉好几位网友根本没搞清楚我们讨论的对象什么。寻正兄就是一个 典型例子，其长篇宏论《低温损伤简介》，不仅是针对成年人的，与我所说的极 不成熟儿完全两样，而且我这兄弟在低温医学方面好象基本没有受训。好在国内 很多读者不会看新语丝，兄弟的大名可以不贻笑大方。不打不成交，成交是兄弟。 希望寻正兄以后别说自己是学医的出生，否则被居心叵测者当成了植物学首席傅 德志。 　　Gadfly兄在《看来白衣咸饭确实是在大发谬论》引用的例子，我也看了，发 现还是与寻正兄出了同样的洋相：兄弟在引用的这篇文章 （http://jp.physoc.org/cgi/content/abstract/200/3/589）中，说得是极不 成熟儿吗？仔细看看吧，明明是讲述成熟新生儿的问题，也能套用到极不成熟儿 身上？从Gadfly网友的语言习惯看，至少也是个学习生物或医学的吧？应该懂行 也没有搞清楚正常新生儿、早产儿（未成熟儿）和极不成熟儿的区别，说句不敬 的话，还没有摸到门。即使找资料，也该找个早产儿，还稍微相近一点吧？哈哈， 本文题目就借用 Gadfly 君的行文方式，不知回敬得是否恰当？ 　　在早年做住院医师期间，就遇到过这类问题。计划生育作为国策，是每个妇 产科医生的基本训练项目之一。那时候我们最害怕的就是水囊引产，因为水囊引 产对胎儿几乎不造成损伤，所以多数引下来的都有生命迹象。作为医生，遇到这 种事情不仅很痛苦，而且很无策。只要护士不喊到自己的名字，大家一般都避而 不见，以寻求心灵上的一点点自我安慰，这安慰当然也是假的。可是如果遇到新 来的小护士不懂规矩，叫你去处理，就得硬着头皮去。开始也是没有经验，在这 种情况下只好闭着眼睛将胎儿用纸或布包好，随便找个角落一放。可偏偏就是这 样处理的胎儿，存活期最长，最长者可达24小时之久，即使是偶尔的几句鼠叫似 的哭声，也使你心烦意乱。有时有护士说，打一针（氯化钾）吧？的确有人这么 干，但我可以问心无愧地说，我没干过这种勾当。 　　还是老护士老练。有次与护士长聊起了这种事情，她告诉我，下次别把胎儿 放在地上。最好放在抢救台上（其实就是抢救新生儿的一个高温辐射台）。要不 了几分钟，胎儿就会死亡。那时候，说真话，我真的不知道是什么机理。抢救台 怎么会加速这婴儿的死亡？ 　　10多年前复印了一本英国出版的关于极不成熟儿(The Very Immature Infant) 的书，才将这个疑问搞清。所谓极不成熟儿（鄙人之翻译，国内好象没有专门的 名词），主要指24－28周之间分娩的婴儿。这类胎儿离开母体后，其最适宜温度 并非我们想象的37度，而是24－36度。他们的皮肤都没有角化，其细胞间的连接 也非常疏松，水和电解质很容易通过皮肤吸收和渗出，所以热量的丢失除了呼吸 外，渗出是个很重要的环节。如果我们将他们放置在抢救台上，相对的高温如同 一个烤箱，所以很快就会使之脱水、死亡。 　　正常新生儿出生时，体温调节中枢尚未完全成熟，所以新生儿体温可随环境 温度的变化而变化。而早产儿（不成熟儿）尤其是极不成熟儿的体温调节中枢， 更不成熟，这种变化就更加明显。即便如此，如果将这类婴儿放在38度的孵箱里， 其直肠温度接近37度，腹部温度稍低，但手的温度较低，在35度以下，而脚的温 度仅有34度了。因此，回到武汉天价赔偿案：手脚冰凉，就能导致脑瘫？ 　　如果没有给予这类婴儿合适的营养，这类婴儿的热量主要来自从母体中带来 的棕色脂肪，而非寻正君想象中的肌肉活动或颤抖反应所产生的热量。这可不是 什么高新的科技，20多年前的5年制第一版儿科学教科书就把这描述了一番，可 见寻正君和Gadfly等有点健忘。还要我告诉你们吗？棕色脂肪分布在中心动脉附 近和两肩胛之间，所以发挥的是直接的产热功能，有点像我们中央空调中的供暖， 热量直接就到了延髓上部的中枢和大脑。 　　对于这类婴儿的大脑的发育，是最难以观察和研究的了。胎儿大脑的发育在 晚孕期发育最快（28－37周间），因此，中孕期出生的这些婴儿，存活后发生脑 瘫的比例特高，在未经作者报道但作者自己引用的描述中，可以高达半数以上。 我们的教科书一直把孕28周定为早产儿的界限（大多数国外专家也是这个标准， 包括WHO），解释中说主要是因为肺的不成熟问题，但实际上脑瘫才是阻止学术 界抢救早于28周胎儿的主要原因。这次检索文献发现双胎儿容易发生脑瘫 (Williams MC, O'Brien WF. Low weight/length ratio to assess risk of cerebral palsy and perinatal mortality in twins. Am J Perinatol. 1998;15:225-228)。这类文章我以前的确没有读到过。武汉天价赔偿案中的两个 脑瘫儿就是一双。为什么双胎容易发生脑瘫，原因正如该文第一句话所说：尚未 明朗。 　　对于这些极不成熟儿的研究，外国的病例特少，又没有合适的动物模型，所 以进展缓慢。我们虽有大量的病例，却因为不合伦理，也没有对此加以重视，即 使观察到了也没法出版。所以这个领域的研究相对缓慢。加上这么多年都没从事 这个行当，所以我不放心，还专门上网查了一下，当然也是挂一漏万，发现在 600余篇文献中，近几年谈及极不成熟儿生理问题的文章还真不多，因此，以20 年前出版的知识作答，应该有很多硬伤，希望更多关心这个问题的专家拍砖。 　　至于有网友不理解胎儿的发育从受精卵到新生儿重复了动物从低等到高等的 进化过程，我得多费几句口舌。这个问题由发育生物学或比较胚胎学家来谈，应 该比我更有资格。但既然说出了一半，还得自己来收场。这里的内行千万别嘲笑 我这外行。 　　从形态上看，无论是大鼠小鼠和白兔，还是猪马豺狼和牛羊，我们在胚胎的 早期，其实形态都很像。仅有形态学上的证据是不够的，还得有蛋白质上的证据。 有些蛋白质在人类的早期胚胎中一闪而过，我们至今没有搞清它们在其它动物胚 胎的哪一期出现。比如女性卵巢可以发生一种肿瘤，叫内胚窦瘤或卵黄囊瘤。这 个肿瘤的结构在我们人类的胚胎上就从来没有发现过，却在鸟类胚胎的卵黄囊和 大鼠胚胎内胚窦中，有过很相似的形态。在鸟类胚胎中，好象也就存在6－7个小 时吧？10多年前在阅读《Human Embryology》时记得好象是这样说的，但我实在 记得不清楚了。如有发育生物学或胚胎学专家能指正，本人谢了先。不过，在我 们统一的妇产科学教科书中，说大鼠的内胚窦在大鼠的胎盘中，卵黄囊长在人胚 上，懂行的朋友站出来说一说，这荒唐不荒唐？我的认识与这些伟大的博导专家 教授们都不一样，或许我太喜欢看原文，或许我太崇洋。 　　关于人类胎儿越早，对应的动物等级越低这个观点，不是本人的发明，而是 美国费城的一位新生儿专家来华讲学时说的，他的名字我也忘了，国内如有当时 听了课的新生儿学或儿科学专家看到本文，估计应该可以回忆起来。10多年前， 我们对28周新生儿的抢救一直持消极态度，这么早的胎儿能活吗？他给出了答案： 能。我们当时没有这方面的经验，但他说，28－32周的胎儿对缺氧的耐受性，要 比成熟新生儿（37周后出生）强（长）。原因就是这些胎儿对应的动物等级较低， 有如低等动物一般。的确，现在我们知道，一个38周的成熟新生儿如果没有在5 分钟内建立有效的呼吸，那么其预后很可能不良。但如果一个28周的胎儿出生， 这个时间则相对较长，应该可以达8分钟以上。长期不从事新生儿工作了，本文 也难免还有错误的说法，希望有这方面专长的网友指正。 　　最后，我要强调地是，我举的这两个例子都是早产甚至流产，所涉及的是不 成熟儿或极不成熟儿，与大家理解的足月新生儿完全不一样。胎儿在母体内虽然 只相差了几周，对应的进化过程岂止上千年！千万别跟我拿足月儿说事，更不能 把你自己的身体，套用在这些小人身上！ (XYS20080102) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇