◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇   呼应白衣咸饭:病理医生与诊断失误   纪小龙   读了白衣咸饭的新作:《病理当基础,为难众临床》,眼前一亮。很多感慨。 先找出多年前写过的一个小东西,回应一下吧。   病理医生与诊断失误   误诊知多少,   误治何时了,   找出陷阱皆知晓,   预防最重要。   对医生来说,增加难得的宝贵经验,尽可能避免失误。   对患者来说,多一分警惕和提醒,不要让悲剧在自己身上发生。   当医生就会有失误。当一名好医生就要尽可能少失误。在每天的医疗实践中, 随时都会发生各种各样的诊治失误。从大量的失误病例中将最易失误的教训总结 分析,警钟常鸣,以期把失误减少到最低限度。   随着整个国民经济状况的改善,人们对医疗服务水准的要求也随之增高。以 前,百姓尚为吃饭、穿衣而奔波,生病时不到万不得已是不去求医的。求医也只 是找个医生看看,医生怎么说就怎么办了。现在,不仅小毛病也重视起来,而且 求医时还想知道自己得的是什么病,怎样诊断才准确,什么是最佳治疗方案等。 这样一来,病理诊断(目前在所有诊断方法中最具权威性)的应用位置也就突出 起来。   病理医生(国外称之为医生的医生,doctor’s doctor)的作用正在逐渐充 分体现出来。总的来说这是一个进步,是一件好事,但同时对病理医生的要求也 就严格了起来。病理医生签发的诊断报告再也不是以前那样可有可无,可对可错 了,而是要求病理诊断的准确率达到99%以上(国外标准)。但是,由于我国到 目前还缺乏一整套培养合格的病理医生的体系,而且现实中病理科在许多医院里 还处于“角落”的位置。因此,如何在现阶段认识病理诊断的失误以及应付由此 而来的医疗纠纷是迫切需要充分讨论的一件大事而提到议事日程上来了。   1. 病理学是基础医学与临床医学之间的桥梁(图1-1)   图1-1 在医学院,病理学是基础与临床之间的桥梁课,在医院里,病理就 成为临床的基础   人类的历史是一部自始至终贯穿着与疾病作斗争的由浅入深、由低到高的认 识史。医学就在这漫长的认识和斗争过程中发展成现在的较完整体系,它分为临 床及基础医学两部分。病理学则成了基础医学及临床医学之间的桥梁,同时又是 临床医学的基础学科。它吸收解剖、组胚、生化、微生物等基础知识来解释人体 各部分疾病的发病机理,进而作出肯定的诊断与鉴别诊断。如果临床各科医师应 用扎实的病理学知识贯穿于每个病例的诊治中就容易解难释疑。例如笔者曾遇到 一例长期大量咳白色粘稠痰(每日500ml以上),两肺纹理重,无其它不适,支气管镜 未见异常,经多学科多位专家会诊而不能明确诊断,最后无痰2天而死亡。临床医 师提出两个疑点:①如此大量咳痰,来自何处?是何疾病?②为何突然无痰而死亡? 经尸体解剖,从病理组织学角度则揭示出:患者为弥漫性细支气管肺泡细胞癌,粘 液分泌型。由于癌细胞沿肺泡壁生长,就如同增生的肺泡上皮,因而X线上无肺部 阴影而仅纹理增重;由于癌细胞分泌大量粘液而排出气管,表现为每日500ml以上 的大量粘痰;由于发生末梢细支气管感染,导致肺泡腔内粘液排泄不畅而临床出现 突然无痰后呼吸衰竭而死亡(如同窒息)。   2.病理学能从细胞水平认识疾病的本质   病理学在现代医学的产生和发展中起到了有力的推动作用。从16世纪出现为 弄清疾病而进行尸体解剖的记载,到18世纪病理解剖学已成为独立的一门学科。 19世纪德国病理学家魏尔啸的《细胞病理学》专著出版,标志着现代医学的到来, 奠定了疾病的细胞病理基础。直到今天,临床各科对疾病的诊治仍是以人体细胞 水平的病理变化为理论基础。由于病理观察的对象是细胞水平的变化,它比临床 很多检查手段所揭示的疾病异常改变要更微小,更客观,更直接一些。因此,有无 病理学的介入是判断临床诊治水平高低的重要指标。   与其他诊断手段如B超、常规放射、CT、MRI及同位素相比,目前世界各国医 学界公认最可信赖、重复性最强、准确性最高的仍然是病理诊断,因为病理诊断 报告的不是影象学的描述,而是明确的疾病名称,临床医师主要根据病理报告决 定治疗原则、估计预后以及解释临床症状和明确死亡原因。病理诊断的这种权威 性决定了它在所有诊断手段中的核心作用,因此病理诊断的质量不仅对相关科室 甚至对医院整体的医疗质量构成极大的影响。   3 病理科的工作范围和内容   医院病理科的常规工作有A、B、C三项,即尸检(Autopsy,A)、活检(Biopsy, B)、细胞学检查(Cytology, C)。充分发挥出病理工作A、B、C在医疗实践中的作 用,其价值和影响力是很明显的。   尸检(或称病理解剖)在近代医学200余年发展中起到了基石和推动作用,至今 它仍在医师的提高培养、新疾病的发现(如爱滋病)、对人类疾病的动态变迁认识 等方面显示着独有的优势,尤其是对提高医院的医疗质量起着质量控制(质控)的" 金"标准作用。因为在质控的诸多标准中首推尸检结果客观可靠。目前有人认为, 现代医学在诊断、治疗、预后等方面已经不必再依赖病理解剖的最后判定了,这 种认识是没有根据的。有许多对比研究的结果发现了一个有趣的现象,即通过尸 检后确定的临床误诊率在本世纪初、30年代、70年代三个不同时期均在20-30%左 右,再对60年代、70年代、80年代三个阶段的分析也在同一个误诊率范围内,可见 单纯靠先进诊断设备的应用并未使误诊率下降。因此,尸检仍是医疗质量检查的" 金"标准。   活检(活体组织检查)是病理科的主要工作,目前在现代化医院中所遵循的原 则是:   ①任何从病人身上采取的组织标本都必须经病理组织学检查;   ②病理科从接收标本后48小时要发出诊断报告(大标本及特殊标本可适当延 长);   ③活检报告的诊断准确率应在99%以上(冰冻切片在98%以上);   ④任何组织标本只有在病理医生检查后允许的情况下才能作其他用途(如教 学、研究)。只有这样,才使医院活检工作有其适应的位置,以便发挥出在疾病诊 断中的重要作用。   活检诊断的生命是"准确、及时"四个字,这在术中冰冻切片诊断时更显突出。 如果没有准确、及时的术中病理诊断,很难想象外科医生去进行乳腺、甲状腺、 胰十二指肠、脑、肝等部位的手术。同理,如果没有病理对内窥镜活检的准确、 及时诊断,即使进行了气管镜、胃镜、肠镜、腹腔镜等检查也是很难确诊的。   脱落细胞学检查既方便、经济而又可靠、实用。痰、尿、胸腹水以及针吸细 胞学检查,都能在简单的操作中做出明确的诊断。在我们的日常工作中时常遇到 一些病例,花费几千元,耗时几个月未能明确诊断而吐一口痰就得了确诊。因此, 在广大基层医院普及细胞学检查意义深远。   由此可见,无论从病理诊断在医疗实践中的地位还是从病理科的工作性质和 内容上都明确告诉人们,病理科在医院中起着举足轻重的作用。   4 任何高明的医生也会有失误   由于人体疾病的复杂性、人们认识能力的局限性以及缺乏基本训练的现状, 使得病理诊断的失误不可避免。“常在河边走,怎能不湿鞋”。人们只是主观上 希望不失误而已,但客观上是做不到的。古今中外大量的实例早已证明了这一点。 据笔者分析,失误率在5%以内者为高水平,5~15%为中等水平,大于15%为低 水平。作为病理医生自己应持的态度是:用人道主义指导工作,力争不失误,同 时检测一下自己的失误率,找出自己的差距,努力求学,尽可能减少失误率。   5 疑难诊断是客观存在   作为常规病理检查,是以光镜下观察组织和细胞变化为基础。在常规工作中, 90%的病例可以得出明确诊断,其余10%则难以作出可靠诊断。虽然从50年代发展 起来的电镜和从80年代发展起来的免疫组织化学检查已从细胞水平进入到亚细胞 结构和抗原大分子水平,有力地改观了对许多疑难诊断的认识,如电镜可使疑难诊 断30%获得明确,免疫组化可达50%,仍然有近5%的例子做不出结论。目前国内外 已开展的原位杂交技术和PCR技术,已从细胞膜、细胞浆的探索中深入到细胞核内 基因水平,病理学中的核磁共振技术以及原子力显微镜技术已达到细胞内小分子 甚至原子的观察分析水平,这些目前尚未能达到实际应用的阶段,因此,要求诊 断无误是不可能的。   6 病理诊断标准随着学科发展而更新   病理诊断是建立在对形态改变的认识的基础上的,在这个认识过程中,有一 个从少到多、从表面到深入、从片面到全面的过程。同时,任何学科都在不断发 展之中。因此,不能用现在的认识水平和诊断标准来回顾诊断以往的病例,而得 出正确与否的判断,这种不是历史的看问题的做法是不能用在病理诊断有无失误 这一点上的。例如:粘膜相关淋巴组织淋巴瘤,在1985年以前一直认为是假性淋 巴瘤,而现在已经明确为真性肿瘤,因此,不能用现在的标准来判断以前的诊断 对与不对。   7 病理诊断的局限性   无论是外科病理学还是肿瘤病理学诊断,都是根据临床表现、手术所见、肉 眼变化和光镜下特征综合作出的。有时尚须结合免疫组织化学、流式细胞分析、 自动图象分析、超微结构,甚至随访结果才能确诊,所以是一门依赖经验积累的 诊断学科,随着不断的实践和总结经验才能逐步提高。   其次,活检标本、巨体取材和切片检查均属抽样检查,最终在光镜下见到的 仅是病变的极小部分,有时不能代表整个病变,病理医师在诊断时和临床医师在 阅读病理报告时均应加以注意。对手术切除标本,经组织病理学检查可发现5% 以上是原来未知的疾病,因而应将每例标本均送病理检查。如阑尾炎切除标本中 偶可见到类癌,切除的皮肤“黑痣”中可发现恶性黑色素瘤或基底细胞癌等。病 理诊断必须密切结合临床所见和其他特殊检查,如妊娠期的宫颈微囊型腺体增生 酷似腺癌,鳞状上皮基底细胞增生活跃可与原位癌相似;同时因为肿瘤的病理形 态是多种多样,同一肿瘤可具有不同的形态变化,据此以区分亚型,而不同的病 变亦可能在光镜下所见略同;分化良好的恶性肿瘤有时在光镜下与富于细胞的良 性肿瘤甚至生长活跃的瘤样病变几乎难以区别,临床医师必须清楚:组织病理学 诊断也有一定的局限性,有时可产生诊断不足或诊断过头,偶尔也可能发生判断 失误,若病理学诊断与临床不符,应及时与病理诊断医师联系,以便复查;对于 病情复杂的病例,可举办由临床、影象诊断和病理医师共同参加的临床病理讨论 会,共同商讨后妥善处理。   正确和及时的病理诊断需要临床和病理工作者良好的合作。影响肿瘤病理诊 断正确性的因素很多,如前所述,诊断质量明显地取决于取材部位、肿瘤组织是 否存活以及临床医师的取材技术;病理方面主要问题是制片质量欠佳或偶然发生 的污染,细胞和组织形态学的局限性和相对性。病理诊断目前是肿瘤的最后诊断, 主要依靠光镜下观察切片或涂片的组织结构、细胞形态和染色特点,结合临床和 其他检查结果。病理形态千变万化,同一肿瘤可出现不同的形态,此已成为区分 亚型的依据;不问肿瘤也可有相似的形态变化,导致鉴别诊断困难,有时甚至难 以区分瘤样病变或恶性肿瘤,须借助于电镜、免疫组织化学技术、自动图象分析 和流式细胞分析等新技术。   8 病理误诊的常见原因   误诊的原因是多方面的,有基础知识的问题、实践经验方面的问题、思维分 析方面的问题,再有主观方面如工作态度、责任心等,还有显微镜下观察仔细、 全面等,但就目前带有共性的问题主要有以下几点:   临床方面的因素   病理检查除尸检外,活体组织标本通常是由临床医生提供的,而病理检查操 作过程和诊断,则由病理科人员施行。病理诊断结果与临床医生的取材有直接关 系。因临床医生造成的病理诊断失实的原因有以下几点:   (1)取材部位不妥外科手术切开局部取材,或者将完整的病变组织切除送检, 或者对器官表面的病变采取直接或间接钳取的方式送检,都要求取到病变组织本 身并带有其边缘的正常组织以便对比。如果未取到病变组织,或者仅取到病变的 坏死组织,病理报告的结果就会与实际病变不符。   (2)取材过小或挤压病理切片的组织要求大小适当,如果组织太小,不但 制片困难,并且不能反映病变的全面情况,易造成误诊,通常取材时应用锋利的 刃刀切取病变组织,但有时对器官表面的病变或深部组织病变如喉、气管、消化 道,上颌窦腔内的病变,无法直接切取,只能用钳取的方法,这时就要求不能过 度挤压,因为过度挤压可使细胞结构发生严重变形,难以辨认,无法作出正确的 诊断。   (3)固定液及送检切取的组织一般应立即予以固定,并于当日送检。时间 过长,易使组织自溶腐败,细胞结构变化。常用的组织标本固定液为10%甲醛或 95%的乙醇,但乙醇固定的组织切片染色效果差,不利于镜检。固定液的浓度过 高,可使组织细胞固缩变形,失去原有形态;若浓度过低或液体过少,会使组织 因不能充分固定而变质,影响切片及染色的质量。另外,送检前应认真填写送检 单,如果病史症状提供得不详细或不真实,会增加病理医生的诊断困难。如果检 验单和标本、姓名、送检号出现误差,更会导致严重的误诊。   病理方面的因素   (1)包理病理医生接到组织标本之后,需按一定的常规程序对组织进行处 理。其基本过程包括:冲洗,洗去固定液;脱水,用递增浓度的乙醇脱去组织块 内的水分;透明,常用二甲苯,使石蜡易于渗入到组织中,起包埋和支持作用浸 蜡,将经过透明作用之后的组织放入熔化的石蜡内浸渍;最后用石蜡将组织包理 成蜡块,其硬度和韧度以能切成菲薄的切片为准。包理的方法,蜡块的硬度和韧 度,都会直接影响切片的薄厚,从而影响镜下观察。   (2)切片与染色组织切片的厚度一般要求在4~6μm,过薄或过厚,或切片 的方向角度不佳,都会影响观察的效果。直接影响观察效果的因素还有染色的深 浅及染色不均匀。   (3)知识经验和工作态度同其他临床工作一样,病理诊断也是由具体的医 生来完成的,所以诊断的结果也受到检查者个人知识经验的限制。此外也有工作 态度的问题,如工作是否认真,观察是否仔细,思维是否科学等。如果工作态度 不好,即使标本的取材、包埋和染色都很标准,也会发生误诊。   (4)检查者所持的标准病理学的诊断标准也是在不断变化的。在人们对某 种疾病尚缺乏正确认识的情况下,只能依据当时的认识水平来作判断。譬如恶性 淋巴瘤,过去缺乏详细的分类诊断标准,病理医生无法把各种类型的恶性淋巴瘤 分类清楚;新的诊断标准统一之后,就可以按照标准进行分类诊断了。又如给节 性筋膜炎,过去病理诊断将其归属于肉瘤范畴,现在则诊断属于炎症性病变。另 外,有一些病理学专家依据自己的经验体会、自己师传和学术派别观点来制定自 己的诊断标准,所以同样一张病理切片,不同的医生可能会得出不同的诊断结论。 例如平滑肌肉瘤的诊断标准,在杨述祖著的《外科病理学》中定为“一般为每5 个高倍视野有1~5个核分裂”,而王德廷著的《肿瘤病理诊断》则定为“核分裂 在每10个高倍镜视野下有5个以上”。因此,如果是同一张病理切片正好由持这 两种不同标准的医生来观察,则各自的诊断意见肯定是不相同的。   (5)忽视活体组织检查的会诊特性   活检是病理与临床间的一种特殊形式的会诊讨论,这个过程中的“会诊讨论” 是通过病理申请单与病理报告单之间的交流来实现的,即通过这种方式交流双方 的信息和诊断意向,从而完成对疾病本质判断的会诊过程。如果这种书面的交流 不能满足诊断的需要时则应进行电话或面对面的讨论,以便达到真正的会诊目的。 目前存在的主要问题是这种双方的交流大为削弱,一是申请单书写过于简单,病 理报告单也仅有一个诊断,电话讨论难以实现,面对面讨论更是少之又少,这样 是一些原本可以避免的误诊变成了现实。   (6)忽视病理取材的代表性及标本的局限性   取材的过程实质上是抽取病检样本的过程,一般情况下,小标本的取材是有 临床医师进行的(如肝穿、窥镜等),离体器官中病变的取材是由病理医生进行 的,取材所得的样本是病理医生进行观察的直接对象,也是做出病理诊断的客观 依据,因此取材有无代表性便直接决定着病理诊断的正确与否。美国著名外科病 理学家阿克曼曾说:“病理医生不可能从无代表性的材料中作出疾病的诊断。” 由此可见,病理取材基本功的训练对于病理及临床医生来说是十分重要的。   (7) 忽视病理诊断报告单上诊断用词的严密性和准确度   众所周知,病理报告中的诊断有四类或五级之分。   按四类分法,即I类诊断:指明确肯定病变部位及疾病的诊断。II类诊断: 单靠病理方面不能完全肯定的,而只是提出可能或倾向性的诊断,即有所保留的 病理诊断。III类诊断:即描述性诊断,严格说它还不是诊断而仅是一种对无特 异性病理变化的客观描述。IV类诊断:实际上是对送检标本的评价,如送检标本 全为坏死组织或严重挤压等。    按五级分法:①明确诊断;②有保留的诊断,书写为“考虑为……”; ③可疑的诊断书写为“疑为……”或“高度疑为……”;④符合(临床诊断的) 性诊断;⑤不能排除某种疾病的诊断。    病理医生在签发报告时要学会应用上述的不同诊断名词,恰如其分的掌 握上述名词的内涵,才能避免由于用词不当所造成的失误。   9 人工假象   对于肿瘤,尤其是恶性肿瘤,早期作出正确诊断是每个医生的重要职责。在 临床上肿瘤的有效治疗,首先取决于肿瘤的正确诊断,当前,对肿瘤的诊断手段 虽然日益增多,并不断创新和发展,但对肿瘤的正确诊断仍以建立在病理形态学 基础上的病理学诊断是最可靠的,他是临床对肿瘤病人确定治疗手段的主要依据。 因此,要求病理诊断准确无误。   在日常病理诊断工作中,从临床医生取组织标本到制成病理切片要经过数十 个环节,其中每一个环节稍有偏差都有可能造成人为的假象,人为的给病理医生 的诊断工作带来更大的困难,甚至是导致错误诊断。而一个错误的诊断将给患者 带来不同程度的危害,轻则造成精神压力或延误治疗,重则危及健康,甚至生命 安危。因此,认识人工假象、了解其产生原因及避免的方法,对于病理医生及时 而准确的作出病理诊断是非常重要的。   所谓人为假象就是由于外来媒介或操作而产生的非正常存在的结构或物质。 人工假象造成诊断错误的常见类型有:   (1) 医生从病人身上取下的组织没有及时固定导致细胞变形(如同生肉放 久了发生变质腐败一样);   (2) 取下的组织在送往病理科的过程中或标本检查处理过程中发生交叉 (如放错瓶子,贴错号,将另一例的组织带入另一例中等);   (3)组织取出或检查时,挤压假象的发生。容易出现挤压假象的组织包括 那些没有明显纤维间质支持的组织,例如小细胞癌或淋巴瘤。显微镜观察下,挤 压的细胞核聚集在一起,核膜破裂,嗜碱性物质流向不同的方向。细胞膜同样也 会破裂,胞浆物质会溢出到周围的间质内;   (4)取组织过程中发生热损伤(如电刀、激光刀等)导致细胞变形;   (5)医源性污染(如滑石粉、止血的明胶海绵、整形用的硅胶等)而误认 为病变;   (6)生物源性污染(如植物细胞和动物细胞等)而当作病人的细胞而误导。   10 病理诊断困难的主要原因   遇到的是疑难病例,就要求首先对其困难的性质作一分析,然后才能有目的地 去解决面临的难题,一般来说,遇到的困难点有以下几个方面:   (1)标本处理过程和技术上的不当,如固定不良、自溶、切片太厚,脱水不好 等。   (2)临床提供的内容不够,如无病史、无X线片(对骨肿瘤来说 ),无手术所见 等。   (3)取材太少而不足以诊断。   (4)十分少见的病变而没有把握做诊断。   (5)病变只显示一部分,未能全面得到其完整的材料。   (6)病变被治疗或并发的病变所改变或掩盖。   (7)交界性病变。   (8)同一种病理改变,可以是几种疾病的相似表现。   (9)有很奇特的形态改变,虽然不影响主要诊断,但是否与主要诊断有关而值 得分析。   人为假象–挤压、固定、污染、电切、皱折等。   11 误诊的后果   病理诊断一旦有错,其后果十分严重。    肿瘤的误诊可分为两类:   『将良性诊断为恶性』   此时,临床按恶性处理,其结果是:   (1)手术切除了重要器官,造成终身残废甚至死亡,如截肢、眼球摘除、 喉切除、肛门切除、生殖器切除、肺切除、肾切除、肝切除等;   (2)不能手术者,采用化疗、放疗等,这些治疗给病人带来的毒副作用是 剧烈的和长期的,对人体正常组织、器官的损害是严重的,如胃肠反应、脱发、 骨髓抑制等。这些治疗本身也可以致癌。   (3)经济损失,甚者可倾家荡产。   (4)精神负担,不仅是病人本身,病人的亲属以及朋友也被累及。   (5)混乱了临床对一些肿瘤治疗的认识,出现×××癌被治愈、×××癌 存活××年等临床报道。   『将恶性诊断为良性』   此时,临床按良性处理后,使病人失去了宝贵的治疗时机,其结果是:   (1)把本来可治者延误成不可治者,因为早期癌的治愈率可达90%以上。    (2)缩短了中晚期癌病人的生命。    无论是哪一种误诊,病人一旦获知,便会引发一场医疗纠纷,病人、医 生、医院、单位等都深陷其中,不得安宁。病人痛苦,大家受损。   12 减少误诊的要点   病理诊断之所以具有权威性,是因为它是定性诊断(CT、B超、MRI、核素等 影像学方法都只是定位诊断),说到底主要把握两个关口:一是肿瘤性与非肿瘤 性,二是良性与恶性。只有在此两性上发生误判才是失误。至于肿瘤中某一具体 类型上的分歧则不属于失误的范畴。从横向关系上,无非又是两点关键:一是诊 断不足,二是诊断过头。所谓诊断不足是指把恶性当作良性,所谓诊断过头则把 良性当作恶性。在日常工作中要想减少失误,病理医生应采取的原则是:①第一 次发某种诊断报告一定要找发过此种诊断报告的医生参谋一下。对于从未发过的 某种诊断报告,即使对照书本、图片,认为很象,但实际上往往会错。应请教有 过此种诊断经验的医生阅片、讨论一下,不然是会出笑话的;②大量阅片。笔者 体会认真经手和阅读一万例以上时,才能发初步的病理报告。经手三万例以上时, 才能复查下级医生的报告。经手五万例以上时,才能解决疑难诊断。任何高明的 病理医生都是从切片堆上站起来的。仅靠读书、做试验、写文章、获硕士、博士 学位是发不了病理报告的,这也是历史证明了的;③建立随诊记录是最有效的确 诊手段。笔者分析过日常病理诊断的准确率后发现,常规活检中疑难病例约占5 ~10%,通过组化、免疫组化、电镜等手段,可使疑难病例中50~70%得到明确, 剩下的一些例子则无能为力了,最后只能请科主任签发,而这种签发是带有推测 性的和靠权威声音(望)下诊断的,并不是证据充分的。此时如果将这样的例子 的通讯地址记下来,追随下去,则大多数都可获得最后诊断的。这一手可称为病 理医生的“杀手锏”、“看家本领”,其法甚灵,其妙无穷。[4] 留意“三才” 的训练。病理医生的成长,应该“学、才、识”兼备,即:收集、表达和分析三 方面的能力。另外注重文学才能、逻辑分析推理能力、科学训练慎密的思维,以 达到:客观的事实叙说、科学的严密分析、文学的生动激情。   13 失误后怎么办   病理诊断失误后面临两个结局:一是临床未按病理诊断(错误的)去处理病 人,即没有实施任何措施,没有给患者造成任何不良后果(精神和肉体的痛苦、 缩短生命、死亡等),这种失误也就失去意义,被自然淹没了;二是由于病理失 误,引起了患者的不良后果,此时也可引起两种结局:一是患者不去计较病理的 失误,此时也可以逐渐淡化掉;二是患者(或亲属)计较病理失误造成的不良后 果,于是就引起了医疗纠纷。   笔者曾专门与美国、香港的病理同行探讨过此种难堪局面如何处理。在国外, 病理学会下设有一个高度权威性的仲裁委员会,患者的申诉要经过委员会的决断。 如果确是病理失误所致的不良结局,则由保险公司赔偿。每个病理医生都是买了 保险的,既不是医院出钱,也不是医生出钱。但如果一个医生出过失误,那么他 买保险的费用就要增高。这种保险制度运转着国外的医疗纠纷的处理。但是在我 国,既没有权威的仲裁委员会,也没有实行医疗保险制度,一旦出现医疗纠纷, 医院就成了矛头的焦点。此时,医院应掌握的原则是:如果此例失误是难免的 (即多数病理医生都有可能发生的),则不能责任于病理医生,而只能与患者作 解释。即使患者告到法院,法院也是判不了医院败诉的,因为法律不能仅用专家 的水平去要求普通的医生,那是不合理的,也就是不合法的了。尤其是遇到个别 患者抱着“捞一把”的心理去与医院纠缠,则更站不住脚了。   再则,病理医生之间的亲密无间的团结更是目前我国现状下应大力提倡的。 要抱着互相支持、关怀、友善的心情对待每一个外单位病例的会诊。原则上是实 事求是,但同时又要设身处地,千万不要把原来不大的失误扩大化,增强化。在 病理医生间应造成友好的风气,于国家、于民族、于病理事业、于患者都是有益 的。   目前在我国,虽然已从解放初期仅少数大医院设病理科发展到约一半县级医 院设置了病理科,但其状况还远远赶不上临床发展的需要,省级以上的大医院病理 科不超过10人,地区一级的中等医院在5人左右,县级医疗大多1至2人,如此少的人 力连完成最起码的常规工作都嫌不足;其次,病理科医师、技师大多数是由其它专 业改行而来,并不是选优,而是由于种种原因被"淘汰"而来;再则,各级行政领导对 病理科有无、工作好坏、设备更新、人才培养难以放在应有的位置予以考虑。病 理在医学界是个弱势群体,国内病理界有许多问题是堪忧的。另外,目前在我国, 法律界和医学界对于疾病的认识存在着偏差,以至于对同一问题会出现不同的判 断标准。虽然我国的国情和发展决定了病理的位置会不断提高,但眼下却是病理 走下坡路的时候(老一辈的退休,年轻的医生不愿意干这辛苦的无名无利的病 理)。此时此刻,奋斗在病理领域的同道们只有“越是困难越向前”,及时认识 面临的问题,清醒地找出方向,同心协力,求一份自我安慰,创一片未来天地。 (XYS20080130) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇