◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇ 　　回应寻正：病理与临床 　　纪小龙 　　读寻正的《中国应当培训临床病理医生与展开临床病理讨论》，看到了对问 题认识的共同性，不由得想回应与展开一下，把以前零零星星的东西作了总结， 看看是不是这样的。 　　医学作为一门科学，与其它的自然科学有着显著不同。它的研究对象是我们 人类自身，不可随便打开、随意拆卸、随心取材，或做这样那样的试验。生存权 是神圣的、是至高无上的权利，正因为如此，医学为了维护这一权利，在所有自 然科学中具有了它的特殊性。 　　病理学是临床医学与基础医学之间的桥梁，它是研究疾病的病源、发病机制 以及转归。与医院的临床科室在医疗实践中起到的作用相比，病理科是医院中的 基础科室。考察一所医院的医疗水平的高低,首先看看其病理科的水平如何，这 是一个可靠明了的方法。 　　病理学在现代医学的产生和发展中起着先导和推动作用。从16世纪就出现了 为弄清疾病而进行尸体解剖的记载,到了18世纪“病理解剖学”已经作为一门独 立的学科而出现在公众视野里。通过大量的病理解剖,揭示了不同的疾病所表现 出来的临床症状、身体体征与之相对应的人体器官上发生的病理改变。到了19世 纪,德国病理学家魏尔啸的《细胞病理学》专著出版,标志着现代医学的到来,奠 定了病理学的基础。直到今天,临床各科对疾病的诊治仍是以人体细胞水平的病 理变化为理论基础的。 　　 1 人体的复杂性 　　人在世界上食五谷杂粮、经衣食住行、沐风霜雪雨、行七情六欲、历生老病 死，这些都是自然现象，属于客观存在，是不以人的意志为转移的。尽管医学在 飞速的发展和进步，但对于人体的奥妙和疾病的本质的认识还远远没有达到“自 由王国”的水平，医生能治的疾病很有限，可以说大部分疾病，还只能是对症处 理，面对这大量无法医治的疾病只能是“望病兴叹”。 　　 2 疾病的个体性 　　疾病的本质远未明确弄清，再说同一疾病在不同的个体内表现也千差万别， 如果要求医生每次都能正确地透过现象看到本质是不客观的。疾病的发生在不同 的病人体内，其发展变化目前还无法准确预测，连自然现象目前预测尚且困难， 如地震、洪水等自然灾害，更不用说发生在如此复杂和高度有机的人体体内的疾 病了。所以，医生尚不能完全地控制病人体内的病变过程。因此，治病救人只是 理想和目标。常言道：医生治病不治命。 　　 3 医学的实践性 　　 医学是一门经验科学。中国有句古语说：名医是从死人堆上站起来的， 从这里不难看出，任何名医都是从不断的总结自己与他人的经验教训中成长起来 的，任何疾病的认识也都是对前人失误的总结。刚出校门的年轻医生与从医数十 年的有经验医生对待同一疾病的诊治能力是不可能一致的，但有经验的医生都必 须要经历从年轻医生一步步走过来，一例例积累过来这样一个过程，在这个过程 中必然会经历各种失误，因为“失败乃成功之母”，医学的发展、医术水平的提 高也是这样，当然在实际过程中，并不是每个失误都会给病人造成实际的痛苦或 损失，绝大多数失误都被改正在萌芽中。 　　 4 医生职业的高风险 　　 医生自古就是令人崇敬的职业，然而从扁鹊、华佗至今，天下没有不失 误的神医。由于疾病的个体性，同一种疾病在不同病人身上表现的症状与体征可 不同，因此，每诊治一个具体的病例都是一次从零开始的调查研究、分析判断、 总结预测的过程，每个病人得的都是“新”的疾病，在前一例是成功的诊治经验， 对后一例很可能就成为失误的教训，因此，医生每天工作都如履薄冰，如临深渊， 稍有不甚，就将造成一失足成千古恨的后果，悔之晚矣！一个医学院本科生的学 时5年（最长的要学8年），也就刚刚具备了行医的基础知识，即使他是硕士或博 士毕业，也还需要在临床上历练5～10年，要经历足够的临床实践，亲自诊治一 定数量的病例，处理各种不同的病情变化，才能成长为一个成熟的医生。但是疾 病的种类层出不穷，终生学习，也有学不完的理论，天天诊病，总有没见过的病 人。 　　 5 误诊误治的普遍性 　　 古今中外医生在诊治疾病过程发生错误的历史记载、现状统计资料都已 经明确的告诉人们──医疗错误不可避免。在我国古代就有《医林改错》的专著 出版，说明错误不是什么新生事物，自古就是存在的。我国学者研究结果显示， 我国医院的总体误诊率约27.8％，与国际水平30％基本相当。有研究显示，恶性 肿瘤中鼻咽癌、白血病、恶性淋巴瘤、胰腺癌、结肠癌等恶性肿瘤的平均误诊率 在40％以上；结核病中如肝结核、胃结核、肠系膜淋巴结核、中耳结核、咽结核 等肺外结核的平均误诊率也在40％以上；传染病中如流行性出血热、伤寒、副伤 寒、钩虫病、血吸虫病、钩端螺旋体病等传染病的平均误诊率在30％以上；器官 异位中如甲状腺异位、子宫内膜异位等平均误诊率在60％以上。根据一份权威机 构的统计报告，保守地估计，美国每年因为医疗事故致死的人数平均在４.４万 人到９.８万人之间，成为美国人第八大死因。医学是在不断发现、不断认识、 不断更新的实践中得到发展的，旧的疾病认识了、攻克了，新的疾病又出现了， 同时对以往认识不足的疾病出现了新的见解或理论，产生了新的观点与诊治方法， 由此可见，昨天被认为是最正确的诊治方案，可能成为今天的错误诊治。例如， 80年代初，在我国销声匿迹几十年的性病重新抬头，多少医院的医生都不认识淋 病和梅毒的典型体征，不少人把梅毒诊断为药疹、痤疮等皮肤病。那些60年代末、 70年代初学医的大夫们只是在书本上见过性病。艾滋病虽然在1981年就被美国报 道，但它在世界各国的相继出现，仍旧经历了从误诊到被认识的过程。 　　6 目前病理的现状 　　病理学从上世纪20年代由国外引入我国,当时主要在医学院校中讲授。解放前, 由于中国人自已开设医学校的增加,病理学有了一些发展,但全部病理工作者还不 到100人。近50年来,医疗卫生事业的大发展中,病理也获得了一定进展,省、地一 级的医院都设立了病理科。近20多年来在改革开放的前提下,随着人们对医疗服 务要求的提高,县级医院手术水平的提高,设置病理科已势在必行,在沿海省份中 绝大多数 县级医院增设了病理室,陆续开展了病理诊断工作。大致看来，中国病 理科室可分为三类:一是省级医院病理科,每年活检量在10000例以上,全科在10人 左右;二是地区区级医院,每年活检量5000例以上,人员在5人左右;三是县级医院, 活检例每年在3000以下,仅一、二个人勉强维持一下工作。总体上看这种局面令 人堪忧,它远远不能满足医疗工作的实际需要。有的医院不仅人员缺少,而且设备 陈旧、缺乏,连一张常规病理切片都做不好,相当于19世纪欧洲医院病理的样子， 更谈不上充分发挥它的医疗质量检查监督作用了，而且病理医技人员大多是由其 它专业改行而来,并不是选优,而是由于种种原因被"淘汰"下来的,这样使病理工 作者的素质不能保证。纵观发达国家的情况,病理工作实际是医院各科室中要求 最高的,因为每一个病理诊断都是一次严肃的临床会诊。由于病理科工作的性质 决定了其"慕后"人的角色,是重要但不显要,是默默无闻的实干者,因而许多医院 很不重视病理科,不知道如何发挥它的作用，在实施经济核算的前提下,由于历史 的原因,病理检查收费低廉,医院无利可图,病理科的收入是医院中的低线,这样, 不仅医院领导不重视病理科,对病理科的有无、工作好坏、设备更新、人才培养 都未放到应有的位置予与考虑,而且也造成了病理人员的散失,纷纷改行去临床科 室,新毕业的医技人员也不愿跨进病理科大门。 　　7 如何发挥病理的作用 　　医学在发展,医院在提高,虽然要抓的工作千千万,如果能明智地看到,只要花 一小点投资和精力就能建设好医院的病理科,并收到巨大的医疗质量提高效应,在 疾病的诊断中,尤其是肿瘤的最后定性诊断,目前仍是以病理组织学诊断作为唯一 可靠的指标，眼下众多的人把注意力放在影像学上,花费大量财力去争相购买影 像学设备,而对不需花多一点钱就能办成的病理诊断却弃之不问,这不能不说是一 个失误。 　　病理诊断本身也在飞速发展之中。虽然作为常规病理检查,仍是以光镜下观 察细胞变化为基础,但从50年代发展起来的电镜和从80年代发展起来的免疫组织 化学检查已从细胞水平进入亚细胞结构和抗原大分子水平,有力地改变了对许多 疑难诊断的认识，如电镜可使疑难肿瘤诊断30%获得明确,免疫组化可达50%。目 前正在开展的原位杂交技术,已从对细胞膜、细胞浆的探索深入到对细胞核内的 基因水平进行研究。还有新近探索的病理核磁共振技术以及扫描隧道显微镜技术 已达到细胞内小分子甚至原子的观察分析水平。这些新技术在病理诊断中的应用 已从细胞水平向分子水平、原子水平深入,对于疾病诊断的更特异、更灵敏的病 理时代在向我们招手,充分发挥病理在医疗中的作用的潜力才刚刚开始。 　　总之,从医院领导到全体医务人员,能对病理科在整个医院各部分中的作用给 予足够重视和支持,利用病理学中新技术的优势,可使病理科真正起到提高医院医 疗质量的"金钥匙"的作用。 (XYS20080131) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇