◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇   该是说说云南白药的时候了   作者:lw56102   今天看了新语丝上面关于某大学生服用云南白药中毒的文章,感觉是时候仔 细探讨一下云南白药的问题了。至于该文章所举的事实,因为没有看过完整的双 方的观点,所以对该事件不会发表看法。   云南白药应该是临床上应用时间比较长的药物之一,但就像很多中国临床上 应用的药物一样,用的时间长,哪怕是用了上千年,也未必说明就应该用,用的 对。在经验医学还占主导地位的中国医学界,我们除了感叹很多医生的不爱学习 以外,很难过于指责临床医生,因为不管是从文化还是政治上,他们从小就被教 育这些著名的所谓药物是神奇的。我最早进入临床的时候,消化科已经在广泛使 用云南白药治疗消化道出血,治疗的适应症之广是任何治疗消化道出血药物都无 法可比的,包括消化性溃疡性出血,肝硬化静脉曲张出血,肿瘤性出血等等,虽 然作为治疗上消化道出血经典药物的抑酸剂应用也比较广泛,但云南白药还可以 用于下消化道出血,比如肿瘤、缺血性肠病以及炎症性肠病等等。但从我的个人 感觉来说,云南白药的效果其实一点也不神奇,常规抑酸、止血治疗无效的上消 化道出血,云南白药毫无用处,而对于常规治疗有效的出血,也搞不清楚云南白 药究竟能够发挥多少作用。总体感觉,云南白药只是为了给不懂医学的病人和家 属制造一种治疗充分的印象。因此,自从自己独立参与临床工作之后,我就从来 没有用过云南白药,而我所治疗的上消化道出血病人有效率显然没有下降。   国际上关于上消化道出血的循证医学共识是充分的抑酸治疗,因为在正常胃 酸情况下,凝血机制无法发挥作用,新形成的凝血块在胃酸作用下也会溶解。对 于抑酸药物无法奏效的上消化道出血,要尽早充分进行侵入性治疗,包括内镜下 治疗和手术等。其他的所谓止血药物,包括凝血酶制剂、纤溶酶抑制剂、维生素 K等,都没有证据表明有确切疗效。至于云南白药,大概也只有中国的医生在用。   那么云南白药治疗上消化道出血的疗效究竟如何呢?既然只有咱们中国人在 用,那么证据只能从中文当中找。但遗憾的是,这种被宣称疗效神奇的可以用来 治疗上消化道出血的药物,真正能够拿得出手的临床试验证据却少得可怜。使用 “云南白药”和“消化道出血”在中文的CHKD数据库中检索,仅仅得到6篇文献, 一篇是综述,一篇是会议论文汇编,后者因为可信度太差,可以忽略不计。剩余 4篇是临床研究,分别题为:《云南白药在重症颅脑外伤并消化道出血中的应用 及护理》,《云南白药联合雷尼替丁治疗新生儿消化道出血疗效观察》,《云南 白药鼻饲治疗新生儿消化道出血45例》,《云南白药治疗新生儿消化道出血的临 床观察》。按照临床研究随机对照的基本原则,第一篇和第四篇完全没有对照, 没有任何说服力。第二篇使用了对照,但对照是这样的,对照组使用所谓的常规 治疗,而治疗组则在常规治疗基础上联合云南白药和雷尼替丁,这样即便有效也 无法说明是云南白药有效还是雷尼替丁有效,而雷尼替丁治疗上消化道出血还是 有一定证据的,云南白药无效的可能性更大些。第三篇从设计上来说是这几篇里 最严格的,有随机有对照,有病情可比性分析。但仔细看一下治疗组和对照组的 情况:“新生儿消化道出血85例,随机分为治疗组45例,其中男25例,女20例, 早产儿11例。发病时间在生后24h~7d。治疗组中新生儿窒息24例,新生儿缺氧 缺血性脑病 9例,颅内出血5例,重症肺炎5例,化脓性脑膜炎2例。对照组40例, 男22例,女18例,早产儿9例。发病时间在生后24 h~7 d。其中新生儿窒息22例, 新生儿缺氧缺血性脑病8例,颅内出血4 例,重症肺炎4例,化脓性脑膜炎2 例。” 说实话本人看了半天真的看不出这个设计有什么问题,按照这个设计和结果,至 少说明,云南白药相比普通的胃内灌注碳酸氢钠是有效的,但是再仔细观察各组 的构成,发现各个组的病例组成似乎太完美了。我把各个组内不同情况,包括性 别、病因的个数与各组的例数相除,发现男性占各组的比例分别为:治疗组 0.56,对照组0.55;新生儿比例分别为0.24和0.23;新生儿窒息分别为0.53和 0.55;新生儿缺血缺氧性脑病分别为0.2和0.2;其他各组成类似,分别为0.11和 0.1,0.11和0.1,0.04和0.05。对于一些常年从事临床研究的人来说,山西汾阳 医院的贾艳红副主任医师实在是太幸运了,这样的对照组和治疗组组成大概只能 出自上帝之手了。   以上是有关云南白药治疗上消化道出血的疗效研究,当然这样的分析并不能 妨碍云南白药的市场地位,因为云南白药主要是用来治疗跌打损伤,即便真的不 能治疗上消化道出血,还有其他领域可以有所作为,不是还有人认为云南白药对 于癌症也有一定疗效吗?当然这已经超出了我的专业和精力范围,有兴趣的其他 专业网友不妨花费点精力。最起码,上消化道出血治疗上不用云南白药,我是有 充分理由的,即便病人和家属主动提出要用,我也是能够拒绝的理直气壮的。倒 是那些给病人常规用云南白药的医生,早就应该小心了。   说完了云南白药的疗效,再简单说说云南白药的副作用。云南白药大概很多 人,包括医生和病人都认为是无毒副作用的,理由只有一个,因为它是中药。尽 管这个理由早就不应该算一个理由,因为中药的毒副作用就算在中国都早已不是 新闻了,包括这个云南白药。中文数据库里的药物副作用报道比较少,原因我在 以前的博文里有过交待,尽管如此,云南白药的副作用甚至毒性还是有不少报道, 包括过敏、剥脱性皮炎、消化道出血(奇怪的是云南白药居然还说能治疗消化道 出血)、心律失常等等。遗憾的是,目前为止,我们对云南白药毒性的发病机理 还是一无所知,不知道机理就无法预防。从我个人观点来看,云南白药的毒副作 用恐怕无法用特异质反应来解释,首先特异质反应的一个特点是与剂量无关,而 目前发现的多数严重不良反应则大多存在过量。值得注意的是,云南白药的推荐 剂量与中毒剂量非常接近,推荐剂量大约为每天2g,而很多病人用到4-6g就会出 现致命性的毒性反应,与很多药物动物实验需要观察到上百倍的超大剂量有天壤 之别。我们完全有理由怀疑所谓2g的普通剂量也会对人体有毒性作用,只是有赖 于人体强大的自我解毒功能还不至于有明显症状罢了。   对于这样一个临床应用价值不大,毒副作用有异常危险的药物,应该立即停 止销售,召集相关专家对其进行充分研究。但考虑到上市公司的利益,和所谓国 家保护品种的光环,云南白药还会继续风光下去,甚至已经渗透到牙膏和创可贴 等家用产品。作为普通消费者,至少还有拒绝和怀疑的权利。作为医生,希望看 到这里能够在今后开出止血套餐的时候谨慎再谨慎。 (XYS20080720) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇