◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇   担心中国的艾滋病防控工作正在走向死胡同   作者:知艾者   艾滋病作为世界最严重的三大传染病(其他两种为疟疾和结核病)之一,其 对人类健康和生命的威胁毋庸赘述。艾滋病从发现至今已经30年,全世界对其的 防控研究力度之大,可以说超过历史上对任何一种病的研究,当然成就斐然,特 别是在抗病毒治疗药物的应用(鸡尾酒疗法,而不是忽悠人的什么中医中药,呵 呵)和安全套的推广使用,在防治方面的确取得了极大的成功,挽救了几百万艾 滋病人的生命和避免了无数人的感染。但是,科学家发现,由于艾滋病病毒的变 异速度极快,疫苗研制极其困难。艾滋病病毒在人体内藏匿的场所治疗药物往往 不能全部达到等原因,所以药物治疗只能抑制体内的病毒到最低程度而不能彻底 清除(传染性依旧存在),病人一旦服药就必须终生且不能停止(停止会使病毒 产生耐药而使所服药物失效),一组药物一般五年就会自然产生耐药,就必须换 另一组(一般只2-3只药)。我国目前能被允许仿制或进口的(可怜得很,所有 抗病毒药物的专利都在国外)尚未超过10只,加上药物的副反应限制了部分药物 对部分病人的使用,研制或者防制或者进口新的药物已是十分紧迫工作(国际上 在使用的药物已经有30只左右)。安全套的使用已被世界公认是预防经性途径感 染艾滋病的有效方法,以性开放闻名的泰国,为了遏制艾滋病的蔓延,政府总理 在电视等媒体大力宣传,在全国推行“百分之百的安全套运动”,取得明显成效, 得到世界卫生组织、联合国艾滋病规划署和行内专家的高度评价。   中国的艾滋病防控工作,高层的姿态不可谓不高:《艾滋病防治条例》是国 内首部对单病种防控施行的法规,还出台了“四免一关怀”政策。国家主席、总 理近五年在世界艾滋病日前后几乎都参与了艾滋病的防控活动,并多次发表讲话 或批示或文章。国家在1998年就出台了艾滋病防控中长期规划,目标任务和各部 门职责相当明确,国家下拨的艾防经费逐年增加。这些,我认为值得称道。国际 对中国的艾防也十分关注,盖茨基金一次就拿出5000万美元,还有全球基金是3 亿多美元。中国似乎具备了遏制艾滋的基本条件。但是,作为一名多年在基层从 事艾防工作的专业人员,我却对中国的艾防前景并不看好,甚至有些悲观。下面, 我就谈谈自己的一点粗浅看法,不当之处,请同行指正。   根据艾滋病病毒传播的特点(性、血液和母婴),是最容易预防、最应该预 防、最可以预防的(著名华裔艾防专家曹韵贞教授语,曹系世界最著名的防艾专 家之一,艾滋病病毒抗体检测试剂的发明者之一,美国前NBA球员约翰逊的感染 就是她检测出来的,是她将鸡尾酒疗法引进中国),因此,世界艾滋病规划署总 干事把艾滋病防治知识的宣传比喻为“有效的疫苗”。但是,在我国,艾防知识 的宣传工作应该说十分不到位。《艾滋病防治条例》规定所有媒体都必须无偿宣 传艾防知识,各地还都制定了实施计划,几乎要求媒体定期宣传,有的甚至要求 一周内宣传几次,每次不少于几分几秒钟。可是,由于目前绝大多数媒体属于商 业化企业,就是省级以下(中央级如何,俺不知道)官方媒体,许多也已经“转 制”,忙着抓收入,上有偿广告,以至于在春晚会出现“强烈要求在广告中不插 播电视剧”的戏言。现在的有线电视,可以看上百个节目频道,是宣传效果最好 的形式(泰国就是总理本人上电视宣传推广安全套—百姓都知道),但除了CCTV 偶尔出现一下艾防公益广告—比如姚明和约翰逊的和濮存晰的,几乎没见到其他 台有艾防宣传的踪影。各部门除了疾病预防控制中心(CDC)每年为了应付上级 的检查,在12.1世界艾滋病日举办一些宣传活动以外,其他部门可以说动静全无! 在网络上可以查到,中央艾防机构有许多,许多部门都有艾防规划计划甚至实施 方案,可是我在基层,却可以说一个都不执行——除了CDC的那几个专业人员在 折腾——连卫生行政部门也极少参与!一个几十万甚至上百万的县区,光靠CDC 的几个人就是每天出去宣传,能惠及多少人,况且现在的性服务工作者和男男同 性恋人群还处于“地下”状态,全国几亿的流动打工人口几乎无特定的管理部门, 要宣传到位难乎其难!我曾经参与了多次“小姐”艾防知识的调查活动,她们的 艾防知识知晓率低得惊人,外来务工者同样如此。可是上级CDC定了很高的指标, 低了要扣分,扣的是奖金哟!所以,各地的调查知晓率数据结果几乎都达到了上 级的要求,有的还上了论文(呵呵,论文造假可太容易了)。因为“小姐”调查 是匿名的,我国商业性性行为是违法的,不但其主观描述十分不可靠——谁会向 你提供她的商业性性行为的什么频次、安全套使用率等等极度敏感的东西,而且 论证和重复几乎不可能,数据的可靠性就可想而知了。只记得中国人民大学潘绥 铭教授带了数个研究生,几年前在四川历经数月,才调查出女性性工作者的一些 真实情况——我从潘先生的文章描述中看出一些端倪,他是比较认真务实的。而 要求全国各基层的CDC人员做这样困难的事儿——这在潘先生的文章中提及多次, 而且还要每月干预70%,简直是天方夜谭。全国教育部门、宣传部门、交通部门、 公安司法部门和工青妇甚至党校,几乎都有文件要求艾防宣传,但我看除了机场 和个别车站有几块艾防公益广告外,几乎没看到多少部门在宣传,尤其是教育, 本来中学生教育十分重要,教育部也明文规定,可惜在目前教育体系以应试教育 为主旋律的情况下,此类教学内容几乎都被忽略了——至少在我所在的地区周围。 还有医务人员的教育,更是说来重要,实际“没必要”!更不用说对流动人口、 干部(我一直认为我们的干部是艾滋病的高危人群!!!)、妇女的宣传教育了。   其次是所谓的高危干预和动员检测,现在此两项工作在我国CDC的地位极高, 要求各地CDC至少每月干预辖区内70%的商业性女性性工作者,中盖项目和全球基 金也在化钱买此项工作。我实在不知道这个70%的分母在各地区是多少——虽然 CDC在做基线调查,中国特色的暗娼基线调查——结果只有自己知道,因为连公 安局也不知道真实数据。我个人认为,靠CDC(中国的非政府组织少得可怜。参 与的范围与程度极其有限)那几个人,根本难以做到。其实做好艾防宣传就足够 解决上述两项任务了(高危干预和动员检测本身就是宣传的核心内容—比如正确 使用安全套的推广)。可上面定的却是干预人数、检测人数少则每区县成千人次 每年,多则几乎不封顶。不完成任务就扣奖金,领导则影响政绩!下面的对策大 多是伪造或扩大数据,甚至更有甚者,把不是高危人群的血样进行送检,胡乱填 一张问卷完事。还有根本不做——因为要完成这样庞大的工作量难于上青天—— 我有过多次亲身经历,但报表等资料却可以一应俱全,糊弄一下。全国各级CDC 被要求设立了无数个监测哨点,每个县区几乎都摊上几个,设立哨点本来不是坏 事,可现在却成了基层CDC沉重的负担,一是因为多,我不知道一个县区每年要 这么多哨点做什么用;二是承担哨点的有的是医院,有的是社区,几乎不当回事 ——只是有些哨点给钱。我几乎每年在审核哨点的资料,其真实性简直让人不可 思议!哨点资料还必须网上输入数据——又只能忽悠——指标低了不行,比如对 象的艾防知识知晓率——编造到够格呗!上面拿着这些资料向政府交差,向中盖 项目、全球基金要钱,如此而已。有心者可以去全国CDC了解一下,我国每年干 预了多少暗娼——数量可能会多得惊人。98年中盖项目在全国14个城市开展动员 检测,结果动员了估计至少“百万小姐”的艾滋病病毒抗体检测,结果谁也不敢 相信,其感染率还不如住院术前治疗检测者高——后者可是无关联检测!99年项 目急忙叫停,个中原因上下心知肚明。可那些项目的钱却已经扔进去了。前段时 间,我参与了一个所谓的“干预重复率”调查,为了准备应付考官,几天奔波于 几家娱乐休闲场所,考官看来也是应付了事,带他去了两三家(当然准备充分), 就蒙混过关了。这样的结果,也许到了北京,就成了“伟大成就”了。我个人是 十分反对所谓的“干预重复率调查”的,因为我们我们去干预,总是事先向业主 说明干预单位对其他部门和其他人员保密的,也不评价商业性性行为本身,只是 宣传艾防知识(所谓的干预)而已,因为我国的扫黄打非可厉害了,我们代表的 又是“国家工作人员”,别人不得不防。你去“重复率调查”,带上陌生人,以 后干预怎么去?万一扫黄出了问题,怪罪在我们头上,风险大得很!其实在这些 场所就是没有重复率调查,风险也很大,现在全国的扫黄打非行动是声势浩大。 现在,不在少数的基层CDC艾防专职人员,都感到此项工作做起来十分疲惫,甚 至反感,只能应付了事,在一个CDC艾防人员的QQ群里,一位号称是“艾滋病综 合防治示范区——认为是我国艾防工作做得最好,艾防资金投入最多的一些县市 区”的工作人员在群里公开表示:我们这儿已经三年未开展高危干预工作了,但 报表我每次都完成。可见此项工作的“成效”已经是公开的秘密。估计,今后主 动要求在基层艾防岗位的专业人员将会越来越少,《艾滋病防治条例》明确对直 接艾防人员有许多优惠政策。我们上班每天与感染者和病人接触,可从来没有什 么优惠政策享受过,连奖金也是中下水平,而几乎每个工作日与感染者和病人接 触,的确心理压力很大。在中国,干实事实在是太难了。近来,男男同性恋感染 问题凸显,但除了个别大城市(听说杭州做得较好)因为有公开的男同活动场所 可以干预或进去宣传。由于社会环境与传统的原因,绝大多数男同都处在“地下” 活动状态,没有固定的集聚场所。县区,特别是那些边远小县城,几乎无法触及! 只有在艾滋病自愿咨询检测点中偶尔发现几个。按照专家估计,中国的男同至少 在2——3千万,有的县区做所谓的基线调查后,几十万人口中估计数只有数十个 ——因为要保证今后的干预覆盖率,当然越少越好!这个问题可能对中国的疫情 增速起到十分巨大的推动作用。如果没有有效的宣传干预措施,我认为后果不堪 设想。   最后一个是对感染者和病人的管理和关爱。中央的姿态是全世界最高级别的, 国家主席、总理年年出场,慰问、讲话都是“极其重视”!可是具体到基层,几 乎是一团糟。首先是感染者和病人的管理,目前绝大多数放在CDC,疫情报告管 理、随访和督导,还有些道理,可是,连治疗也放在CDC,简直是贻笑大方了。 CDC的人员即使是主任医师,也既没有处方权、更没有临床药剂师资质,可是, 制订治疗方案、发抗病毒药、抗机会性感染、治疗后的副反应的处理、依从性的 督导,还有相关的身体检查(包括检验血常规、肝功能、CD4细胞和耐药监测等) 几乎都由CDC包了——现在的基层CDC艾防科室,简直就像一个艾滋病房——除了 晚期病人不得不到上级治疗医院住院外。这严重违反了《执业医生法》、《药品 管理法》等法规,而且极容易造成感染者和病人的误诊和医疗纠纷,虽然由于病 人怕隐私暴露,加上不懂上述法规,此类纠纷极少出现,但一旦出现,后果会非 常严重,如果进入法律程序,CDC败诉是必然。(现在许多地方的CDC人员直接去 所谓的高危场所动员检测,在场所内抽血检验,也是违反相关医疗法规的。)这 对于艾滋病的管理与治疗,无疑是一个极大的问题,将会直接导致艾滋病死亡率 的增加。据我所知,我国感染者和病人的失访率非常高,药物依从性也很不理想, 上述原因应该是其结症所在之一。对于感染者和病人的关爱,更是与纸上谈兵无 异。有的地方需要本地户籍才能治疗。各地民政部门几乎没有可以具体实施的救 助方案——绝大多数是有方案而无法实施。因为民政部门的救助必须公示和调查, 这在中国,对于感染者和病人简直是致命的——当然,在河南等少数病人很多, 已经无隐私可谈的地区也许可以这样做。据我了解,光是中盖项目和全球基金, 本来用于感染者和病人的救助钱就应该有不少,可是,上级的许多培训、会议、 督导、和上面所述的一些华而不实的工作,用去了绝大多数(还不包括可能存在 着黑洞)。加上各级的管理费——听说不是个小数目,大多数NGO也是政府组织 的变种,有的干脆就是政府组织换了一种叫法。国内有些NGO草根组织,但几乎 都未得到政府的认可或注册,在做一些关爱工作,经费来源不足,效果极其有限, 可以说,政府的艾防经费和国外的救助,除了抗病毒药物,真正到感染者和病人 手中的微乎其微。我真有些担心,有一天外国和国外组织会停止对我国的艾防资 助。   因为在基层,孤陋寡闻,只是个人对艾防工作的一些担忧。不当之处,敬请 同行和专家、朋友指正。 (XYS20100809) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇