◇◇新语丝(www.xys.org)(xys5.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇ 　　一石激起千层浪（切胆囊还是不切胆囊，这是个问题！） 　　作者：不扯蛋 　　看了新语丝2011年1月14日刊出的一个小医生的“关于保胆取石手术”，和 Maverick在1月12日的《请教保胆取石和取息肉的可行性》后，想起似乎前些日 子也有胆石患者在本刊发文表达选择切胆还是不切胆之困惑。说明保胆取石是个 问题。参考沙士比亚的名句“生存还是毁灭，这是个问题（To be or not to be, that's a question）”作为本文标题。搜索国内重要医学网站丁香园，发现这 是一个讨论濒率较高和尚未解决的问题。是使低年医生和患者困惑的问题。从丁 香园件讨论中可以捕捉到一定的信息。因为讨论大同小异而无明确说法，选其中 有代表性的讨论贴“现在湘雅医院都宣传“保胆取石”了，大家谈谈看法” （http://surgeon.dxy.cn/bbs/topic/15082434 ）作为参考。讨论提到与保胆 取石相关的几位专家学者及其观点和相关事件（不知是否经过专家本人审核）。 简单介绍如下： 　　1， 张宝善教授： 　　保胆取石畅导者。2007年在北京大学首钢医院保胆微创网 （ http://www.bdbdw.com.cn/show.aspx?id=215&cid=2）发文“张宝善教授论 保胆之一：胆囊的功能及其在人体中的作用”，“张宝善教授论保胆之二：为什 么反对保胆取石？”，“张宝善教授论保胆之三：旧式保胆盲人取石”。北大医 院网（http://zhangbaos.u.yynet.cn/）对张宝善教授的介绍（附1）。 　　2， 张阳德教授： 　　研制成功用于保胆取石术的“金属多腔胆囊内镜”进行首例保胆取石手术者。 关于张阳德教授来自百度百科的介绍 （http://baike.baidu.com/view/2400358.htm）见附2。 　　3， 黄志强教授： 　　国内著名胆道外科专家。在国际上有相当高的知名度。百度百科介绍 （http://baike.baidu.com/view/31563.htm#1）见附3。 　　讨论提到了黄志强教授在第二届全国微创保胆会议上的观点。查丁香园关于 本次会议的讨论（http://meeting.dxy.cn/2nd-zgbd.html）。显示了黄志强教 授作报告“取石论保胆”，第1张幻灯说明在1882年外国人行首例胆囊切除前， 外科只限于取石术（作者注：说明人类已经经历过保胆取石的医疗实践，为什么 放弃值值得考虑）。第2，3张幻灯说明胆囊的重要性，最后1句是：“这样的一 个结构该切掉？不该！”。（作者注：切除的是失功能胆囊而不是正常胆囊，不 能混淆。比如肝脏是人体绝不能缺少的器官，但在失功能时也要切除后进行肝移 植）。 　　讨论中也有人提到正在中华医学会主办的学习班学习，谈到保胆取石手术时 黄志强教授对此都没有过多的评价。（作者注：因此，前面会议的表态不知是否 无耐？） 　　4， 董家鸿教授： 　　解放军总医院肝胆外科主任（黄志强教授的继任）。百度百科介绍 （http://baike.baidu.com/view/1371116.htm）见附4。 　　讨论中有人提出：“董家鸿老大的意见如下（估计以后会写进指南）：1， 患者有强烈要求保胆的，需要其明白日后结石复发的问题，达成共识后胆可保。 2，年老患者不能耐受胆囊切除的，可以保胆，同样需与患者说明。（作者注： 患者强列要求的如果因术后复发而诉诸法律时，不知法院如何处理？好像肖氏反 射弧手术都是患者要求做的只是不知是否强烈要求。强烈要求是因为你说这个方 法好的不得了。关于第二条教科书早已明确这种处理（胆囊造瘘术），只是提法 不一致。） 　　5，讨论中提到1篇有份量的文章： 　　中华肝胆杂志2009年1月15卷第1期论文“保胆取石术有关问题的探讨”。复 习该文发现这是该杂志的“热点聚焦”栏目约的两篇文稿之一。另一篇为上海交 大医学院附属瑞金医院外科（上海消化外科研究所）张圣道教授的文章“保胆取 石术后胆石的复发及预防” （百科百度介绍张圣道教授见附5） 。（至目前为 止检索此杂志仅此两篇关于保胆取石文章）。重要的是第1篇前面加了刘永雄教 授的编者按语。刘永雄教授是黄志强教授的长期共事者，不知是否在某种程度上 代表黄志强教授的观点。编者按呈中立观点（见附6）。两篇约稿都对胆汁形成 的机制进行了讨论，认为不清。前者文稿中明确提出：假如某种药物或措施能明 显预防结石复发，保胆取石的应用将有前景（作者注：非常客观）。第2篇文稿 结论为：当今的保胆取石手术需要有科学、细致、计划和目的明确，有扎实基础 的高水平的随机对照临床研究，而不能盲目全面开展。 　　至此，问题已经明确，切胆囊还是不切胆囊，这不是问题。 　　想必这两篇文章代表了国内最高水平的胆道专家意见。 　　几点感想： 　　1， 本人为普外科医师，自80年代初可独立进行胆囊切除手术。本人又是胆 囊切除术患者，于90年代初被切除了胆囊。不仅如此，我母亲也于10多年前因胆 事结石切除了胆囊。现在我们的胆系状况都很好。我觉得自已应该是有话语权的。 关于胆囊切除后易患结肠癌的说法似乎依据不多，到是1例患者做胆囊切除后不 到一年患了乳腺癌。难道胆囊切除与乳腺癌有关？ 　　2， 在力挺保胆取石中似乎仍隐约可现“肖氏反射弧手术”的影子。但愿不 是为体现“金属多腔胆囊内镜”的应用价值而搞出个保胆取石。值得庆幸的是普 外科前辈们能够对此给出科学的明确答复。问题是：专家观点明确，管理部门监 管力度不够。 　　3， 另外，查万方数据库（98年-2011年）显示保胆文章186篇。说明这个手 术已广泛开展。严格的说这是违反“赫尔辛基宣言”（附7）。假如大量患者因 结石复发而诉诸法律，是否会出现类似肖氏反射弧受害者目前的状况。 　　4， 仍何评价保胆取石术的人都不应该是利益相关者。特别是那些把保胆取 石手术作为聚财手段的人。 　　5， 北京大学首钢医院的保胆微创网关于保胆取石介绍是不实的。特别是未 对“中华肝胆外科杂志”中上述两篇文章观点进行详细的全面解读。 　　附1：张宝善 外科专家，主任医师。从事内镜外科及胆道外科专业多年，在 经口取CBD结石、放置支架、胆道镜方面积累了丰富的经验，胆道镜技术在全国 领先，被公认为我国胆道镜技术的开拓者。 荣获了国家卫生部科技进步二等奖、 国家教育部三等奖、北京市科技进步奖等荣誉，被评为卫生部部级成果鉴定指定 专家；兼任中华医学会内镜外科学组副主任。 　　附2：张阳德，中共党员，博士，外科学﹑生物医学工程学教授，博士生导 师，享受政府特殊津贴。国家有突出贡献的中青专家，国家卫生部有突出贡献专 家。现任国家卫生部肝胆肠外科研究中心主任﹑中南大学生物医学工程研究院院 长，中南大学湘雅医院外科主任，中南大学湘雅医院器官移植中心主任，国家卫 生部纳米生物技术重点实验室主任。国家“十五”﹑863计划专家委员会纳米生 物技术主题和药物筛选动物模型主题专家﹑国家纳米重大专项专家委员会生物医 药专家。兼任中华医学会理事﹑湖南省内镜专业委员会主任委员﹑湖南省外科学 会副主任委员﹑国际内镜医师协会副主席。先后主持国家“863”计划﹑科技攻 关﹑美国NIH等重大课题9项，获专利14项。发表论文72篇，其中SCI收录9篇，EI 收录4篇，主编内镜学著作6部。《中国现代医学杂志》﹑《中国医学工程杂志》﹑ 美国《Endosccopy and Radiology》杂志等四本科技期刊主编。曾先后被评为全 国卫生系统先进工作者，湖南省首届优秀专家，湖南省优秀回国人员，中国首届 百名医学科技之星奖，国家科技首届中国之光成果奖，中华全国青年先进个人， 湖南省优秀专家。2005年被评为湖南省优秀教师。 　　附3：黄志强 男，(1922.11- )， 中国工程院院士，普通外科学专家。广东 新会人。 1944 年毕业于前中正医学院。1949年11月入伍。中国人民解放军总医 院普外、肝胆外科教授、主任医师，南开大学医学院教授、博士生导师。在国际 上首先系统论述了我国常见疑难病症 " 肝胆管结石病 ", 拓展了肝胆科学领域 ; 首创肝部分切除术治疗肝胆管结石病 , 提出并完善了肝门胆管切形、重建、扩 大修复等几十项高难度手术 ; 首先开展我国胆石症的临床流行病学调查与实验 研究。其大量成果不仅改善了肝胆管结石病的治疗现状 ,且影响提高了损伤性胆 道狭窄、肝门部胆管癌等其它肝胆疾病的诊治水平 , 逐渐形成了具有我国特点 的肝胆外科学理论与实践系统 , 特别是肝门部胆道外科的一系列独创性的诊治 原则与外科技术 , 居世界领先水平。1997年当选为中国工程院院士，专业技术 一级，文职特一级。他倡导建立了中国最早的肝胆外科专业，在国际上第一个为 病人成功实施肝动脉结扎术，编著的《扩大修复等几十项高难度手术 ; 首先开 展我国胆石症的临床流行病学调查与实验研究。其大量成果不仅改善了肝胆管结 石病的治疗现状 ,且影响提高了损伤性胆道狭窄、肝门部胆管癌等其它肝胆疾病 的诊治水平 , 逐渐形成了具有我国特点的肝胆外科学理论与实践系统 , 特别是 肝门部胆道外科的一系列独创性的诊治原则与外科技术 , 居世界领先水平。 1997年当选为中国工程院院士，专业技术一级，文职特一级。他倡导建立了中国 最早的肝胆外科专业，在国际上第一个为病人成功实施肝动脉结扎术，编著的 《外科手术学》《胆道外科》等16部专着被公认为这一领域的经典之作。发表论 文220余篇 , 编著学术专著 13 部。他先后获得全国科学大会著作奖1项，国家 科技进步一等奖、二等奖各1项，军队科技进步二、三等奖12项，被评为全军优 秀教师，曾荣立二等功2次、三等功2次 　　附4：董家鸿，男, 1960年3月8日出生，医学博士，外科学教授，主任医师， 博士生导师、解放军总医院肝胆外科主任，少将、正军级。首批新世纪百千万人 才工程国家级人选、全国百名中青年医学科技之星、总后勤部科技银星，享受国 务院政府特殊津贴。 　　长期从事肝胆胰外科临床与实验研究，学术造诣深厚，外科技艺精湛，临床 经验丰富，在肝胆胰外科伤病发病机制及治疗方法的研究中取得了一系列具有国 内外先进水平的成果，为改进复杂肝胆胰伤病的外科治疗效果作出了突出的贡献。 作为主研人完成的"肝胆管结石及其并发症的外科治疗和实验研究”获得2001年 度“国家科技进步一等奖”，填补了连续8年国家科技进步一等奖医药方面的空 白。 　　先后主持完成了15项全军医学重点课题和国家自然科学基金课题。先后获国 家科技进步一等奖1项，军队科技进步一等奖1项，军队科技进步二等奖2项，军 队医疗成果二等奖2项。参编专著10部，以第一作者在国内外专业杂志上发表学 术论文50篇，并荣获"吴孟超肝胆外科医学奖"及"振兴重庆争光贡献奖”。 　　现任中华外科学会委员、中华外科学会胆道外科学组委员、国家科学技术进 步奖评审委员会委员、全军医学科学技术委员会委员、军队科技进步奖及医疗成 果奖评审委员会委员、全军肝胆外科专业委员会副主任委员，《中华消化外科杂 志》主编、《中国现代普通外科进展》副主编，《中华外科杂志》编委、《中华 普通外科杂志》编委、《中华肝脏病杂志》编委、《国际肝胆胰疾病杂志》（英 文版）编委、《中国实用外科杂志》编委、《中国现代手术学杂志》编委、《肝 胆外科杂志》编委、《第三军医大学学报》常务编委。2007年被聘为南开大学教 授，博士生导师，2008年被山东大学聘为博士生导师、特聘教授，齐鲁医院肝胆 外科主任。 　　附5：张圣道（1926— ），男，湖北武汉人。外科专家。1953年7月毕业于 上海第二医学院，毕业至今在瑞金医院工作。历任外科教研组副主任、主任、外 科主任、教授、博士生导师、瑞金医院终身教授。中华医学会外科学会胆道外科 学及胰腺外科学组副组长、组长，国际消化医师协会上海分部秘书、《中国实用 外科杂志》、《中华肝胆外科杂志》、《外科理论与实践杂志》副主编、《胰腺 外科杂志》编委会主席等职。张圣道教授从事普外科临床、科研和教学工作数十 年，在胆道、胰腺疾病的治疗中倾注了大量的精力和心血。领导胆道小组致力于 胆石病的基础研究，建立了“以化学成分及剖面结构为基础的胆石分类法”，成 为国内该病全国普查的标准之一。张圣道教授还致力于急性重症胰腺炎的研究， 提出“个体化治疗”方案、“对不同病程采用不同治疗”的观点、建立了该病的 全国诊治规范，使我国的急性坏死性胰腺炎治疗水平大大提高，死亡率由百分之 九十下降到百分之二十左右。近年采用急性坏死性胰腺炎短时血液滤过治疗，有 效地阻止了该病的恶化。1999年参与成功抢救心脏8次骤停的暴发性急性胰腺炎 患者——同济大学校长吴启迪，获得第四届上海市临床医疗成果奖二等奖。　张 教授获得国家教委、卫生部、上海市等科技进步奖多项，其中因“急性坏死性胰 腺炎治疗方案的系列研究”获1997年度国家科技进步三等奖、1999年国家教育部 科技进步二等奖。培养硕士、博士研究生28名，他还撰写了论文120余篇，主编 及副主编专著4本，参编8本。他先后被评为上海市、二医大先进教育工作者、全 国教育系统劳动模范、全国师德先进个人、上海市卫生局先进工作者、上海市 “我最喜欢的好老师”等荣誉称号。 　　附6：编者按：实践一认识一再实践一再认识，不断地循环往复，螺旋式提 升，是提高认识、发展理论的一般规 律。对胆囊结石病的治疗，在施行手术治 疗的同时也曾有多方面的探索，如中、西药物溶石、各种物理技术碎石、化学药 物灌注、胆囊黏膜的去功能处理，乃至上世纪90年代初的经皮胆镜碎石、取石等 等都着眼于少用或免用手术截除胆囊及避免手术并发症、后遗症。这些都反映先 行者们在诊疗工作和学术上体现的“医为仁术”，关爱生命，体贴病人疾苦的职 业道德、责任、精神和强烈愿望。但由于涉及广泛医学基础、生物化学、生物物 理等科学领域的胆石成因的这一根本问题的研究迄今未取得关键性突破，对胆石 病的治疗(包括手术)始终匾于对症治疗的范畴，即使技术方法在不断更新。人们 的追求和愿望也日益活跃和强烈，但有说服力的实践和可供验证的成果仍然还是 医、患双方的热切期待。我们并不认同疾病的治疗(尤其外科)除追求安全、有效 以外，还有什么“金标准”(有也只能是有时限性的、发展变化的)，而强调更多 的是治疗方式的选择即技术方式的应用适应证，它是有理论基础指导的、讲得出 道理的，这在不同的病人、病情以至不同的医者等方面都不尽相同。“探讨”内 所列“保胆取石”的适应证，细想起来也主要是胆囊结石病非手术治疗、随诊观 察的适应证(这类病人并不迫切需要采取“取石”的措施)，而所列“保胆取石” 的禁忌证也主要是外科(OC、LC、MC)治疗的适应证。时至今日．讨论这些问题既 不新鲜，也不过时，怎么选择“保胆取石”技术的应用，获得了哪些所期待的结 果，经取石后保留下的胆囊处于何种状态，存在什么问题，结石复发的比率究竞 有多高等等．结论只能来源于实践，需要有代表性的、实行共同标准的多中心、 大组例、长周期的随机、双盲对比总结才能从中求得某些答案。OC和LC对胆囊结 石病的治疗都是有用和有效的，无疑也隐含破坏性和危险(并发痘)性，在没有新 的．更理想的措施以前，也实在是不得已而“用”之的技术，但我们一定要兢兢 业业地用好、做好。另外，对胆囊结石病的防治，只着眼于胆囊本身是很不够的， 放眼看来时结石成因的探索是主要和根拳的着力点。以张圣道教授领衔的上海交 天瑞金医院的胆石病研究团Ⅸ的精辟见解为当前围绕“保胆取石”的热论增添了 更丰富的认识和思考。 　　谨约发二文以共同聚焦。 　　刘永雄 　　2008年9月28目__ 　　附7：赫尔辛基宣言 　　——指导医生进行人体生物医学研究的建议 　　本宣言于1964年在芬兰赫尔辛基召开的第十八届世界医学大会上宣读并被大 会采纳， 1975年在日本东京举行的第二十九届世界医学大会上正式通过，此后 于1983年、1989年和1996年分别经第三十五、四十一和四十八届世界医学大会修 订。 　　前言 　　保护人民的健康是医生的光荣使命。他或她的知识和道德正是为了实现这个 使命。 　　世界医学协会的日内瓦声明用“病人的健康必须是我们首先考虑的事”一句 话对医生在道义上加以约束。国际医学道德标准的规定宣称：“只有在符合病人 的利益时，医生才可提供可能对病人的生理及心理状态产生不利影响的医学措 施”。 　　（一）基本原则 　　1．涉及人体的生物医学研究必须遵从普遍接受的科学原则，并应在充分的 实验室工作、动物试验结果以及对科学文献的全面了解的基础上进行。 　　2．每一项人体试验的设计与实施均应在试验方案中明确说明，并应将试验 方案提交给一个专门任命的独立于研究者和申办者的委员会审核，以征求意见和 得到指导。该委员会须遵守试验所在国的法规。 　　3．在人体进行的生物医学研究应该由专业上有资格的人员进行，并接受有 关临床医学方面专家的指导监督。必须始终依靠一名医学上有资格的人员对受试 者负责，而不是由受试者负责，即使受试者已作出同意参加该项研究。 　　4．只有在试验目的的重要性与受试者的内在风险性相称时，生物医学研究 才能合法地存人体中进行。 　　5．开始每一项在人体中进行的生物医学研究之前，均须仔细评估受试者或 其人员可能预期的风险和利益。对受试者利益的关注应高于出自科学与社会意义 的考虑。 　　6．必须尊重受试者自我保护的权利，应采取尽可能谨慎的态度以尊重受试 者的隐私权，并将对受试者身体、精神以及人格的影响减至最小。 　　7．只有当医生确信试验所致的损害可被检出，他们方可参加该项人体试验。 一旦发现其弊大于利，即应停止研究。 　　8．在发表研究结果时，医师有责任保证结果的准确性。研究报告与本宣言 之原则不符时，不应同意发表。 　　9．在人体中进行的任何研究都应向每一名志愿参加的受试者告知研究的目 的、方法、预期的受益、可能的风险及不适。应告知受试者有权拒绝参加试验或 在试验过程中有随时退出试验的自由。其后，医生应获得受试者自愿给予的知情 同意书，以书面形式为好。 　　10．在取得知情同意时，医师应特别注意是否受试者与其有上下级关系，或 可能被强迫同意参加试验。在此种情况下，知情同意书的获得应由不从事此研究 或与此研究完全无关的医师来进行。 　　11．在法律上无资格的情况下，按照国家法规，应从合法监护人处取得知情 同意。若受试者身体或精神状况不允许，无法取得知情同意书，或受试者为未成 年人，按照国家法规，可由负责亲属替代受试者表示同意。若未成年儿童实际上 能作出同意，则除从法定监护人外，还须征得本人同意。 　　12.研究方案必须有关于伦理考虑的说明，并指出其符合本宣言中所陈述的 原则。 (XYS20110117) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys5.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇