◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇   聊聊超声   作者:呛水的鱼   自从上次提问以来,从新语丝和我自己的电子邮箱里陆续收到了好多回复。 在此表示诚挚的谢意。   造成中国超声医学在医院中现状的深层次的原因像所有的问题的原因一样, 都会归结到体制上。有邪门的土壤,必定就会结出畸形的果实。相信越来越多的 有识之士能够认识到我们所面临的危机,使得这些问题能够有所改善。   鉴于中国好多医生对超声都不是很了解,相信为数众多的新语丝网友都不知 道我们讨论的是什么。虽然我从事超声的时间也很短,就以我浅薄的认识来聊一 下超声吧,肯定会有不足或者错误之处,同时希望各位老师能够及时的批评,指 正,正好大家一起提高。   好多看过战争片的朋友都听说过声纳。其实声纳就是一个大号的超声设备。 不同的是,声纳看的是水中的舰艇,礁石,鱼群,超声(此单指医疗设备,下文 除非特指,都是指医院检查用的超声设备)看的是人体内的器官组织而已。根本 的原理和雷达等靠反射成像的设备差不多,都是发出一种波,探测到反射的波, 在屏幕上显示出图像(雷达和声纳有纯接收型的,超声碎石设备是主要是发射, 正好相反)。超声波就是超声设备发出去的信号,它的最大的物理局限就是,不 能够穿透空气和高密度的固体。特别是空气,超声遇到空气就会发生全反射,空 气界面以外的东西就无法在仪器屏幕上显示出来。所以去医院做过超声检查的人 都记得,在检查以前,医生会把一种像油一样的东西涂在检查部位。为的就是让 这种粘乎乎的东西把皮肤与超声设备的探头之间的空气赶跑。否则,就无法在屏 幕上形成清晰的图像。当然,一般医院使用的那些粘乎乎的东西都是专用耦合剂, 一般为水性,也就是和果冻差不多的成分,不会对皮肤和衣物造成不良影响,可 以放心。   组成人体的大部分都是水,但是人体内也是有好多空气的,特别是肺里面, 充满了空气,那么超声就无法对肺脏进行检查,好在,对于气体多的器官,x线, 和CT特别敏感,所以当怀疑肺部有病变的时候,首选x线和CT检查。但是当肺所 在的位置,也就是胸腔内由于各种原因,充满了液体的时候,超声就是最佳的检 查手段了。特别是,当液体量很多的时候,可以在超声的引导下,用穿刺的方法 把液体引流出来。不然的话,大量的液体占据的肺的地盘,肺就会瘪下去,失去 作用,人就会呼吸困难,甚至死亡。   人体内另一个含气体较多的部分就是胃肠道,这里面的气体和液体的分布就 很杂乱了。对于胃肠的疾病,超声检查就会很费力。当遇到气体较多的地方,由 于超声波无法穿透,就无法检查。所以,一般肠胃的疾病,很少常规用超声检查。 由于胃肠道是一个很爱出问题的地方,特别是当胃肠道出了毛病的时候,首先影 响的是心情(这个和神经分布有关,一句两句讲不明白)。由于好多时候胃肠道 的毛病造成的往往不是剧烈的疼痛,或者难以忍受的症状。在患这些小毛病的时 候,一般都不喜欢大动干戈的去做让人更为难受的胃肠镜检查。X线钡餐造影有 时候又无法解决问题。好多的私立骗子医院就抓住了这一点,及时的推出了“无 痛苦内窥镜”或者叫做“虚拟内镜(在正规CT和MIR上有此功能)”等等的服务。 幌子一般都是用超声。为什么说它是个幌子呢,其实他们就是用一个超声放在那 里,里面显示的什么都不重要,重要的是用这些东西把你口袋里的钱掏出来。这 里并不是说超声就绝对的不能够做胃肠消化道的检查。有时候,可以在专门准备 的情况下,让患者使用特定的造影剂充满胃腔,赶走里面的气体,的情况下对胃 进行检查。对一些特定的肿瘤和肿瘤的分期很有帮助。更有内镜上的超声探头, 也就是把探头由管子送到体内进行检查,对一些特定的疾病很有帮助。另外,阑 尾是一个特殊,当其发生急性炎症的时候,往往可以从超声上观察到,所以好多 医院,阑尾炎做超声检查也是常规的。这里要说明的是,在阑尾不发炎的时候, 超声往往很难直接观测到阑尾。所以,超声检查是不可以直接排除阑尾炎的,特 别是慢性阑尾炎,非急性期的阑尾炎,所以临床大夫必须综合考虑,结合临床病 史,以免漏诊。这也许就是临床大夫自己做超声检查的好处所在。另外,当胃肠 道发生穿孔或者出血时,超声可以从一些间接的征象作出诊断,比如,不该有气 体的地方出现的气体,可能就是胃肠穿孔气体跑出来了;同理,不该有液体的地 方有液体出现了,就有可能是胃肠某些地方出血造成的。   好多超声检查需要做特别的准备,大多也是由于气体惹的祸。检查上腹部器 官的时候,一般都会要求被检查者头午不吃饭,不喝水,不做剧烈运动。其中, 一是为了保证胆囊在未进食的情况下一般都是充盈的方可检查。其次就是为了减 少肠胃之中的气体干扰。在检查盆腔器官的时候嘱患者憋尿同样是利用充盈的膀 胱作为超声波的通道,避开肠腔中的气体干扰。   由于超声波正常情况下很难穿透我们成人的骨骼。所以,超声一般也不会用 于颅腔的检查。这就是,所有怀疑脑袋里面出问题时都是选择CT、MIR而不是便 宜的超声的原因。但是,当人在发育的早期,骨骼还不是骨化的很厉害的时候, 超声波是可以通过的。虽然受到一定的影响,但是还是可以用超声检查胎儿的颅 腔内的病变。在一个人刚刚出生的时候,人的头顶和两侧还有一定的区域,骨头 还没有长出来,也可以利用这些地方观察颅内的情况。   由于人的肋骨很薄又很脆,特别是人上了年纪以后,在受到外力撞击的时候, 经常会出现骨折或者仅仅就是裂开的情况。好多人在初期没有感觉,过去四五天 之后,局部就会出现很强烈的压痛。这时候做x线或者CT检查,往往无法发现问 题所在。但是超声对于肋骨的骨折相当敏感。特别是对于肋软骨的检查几乎是不 可替代的。   人体其他的部分大多都是由几乎不含气体的软组织组成的,一般都比较适合 使用超声检查。不同于CT和X,医用超声检查一般被认为是无创的(眼睛及早期 胚胎除外,可使用特殊的条件来避免),也就是检查时不会受到任何伤害。记得 超声医学上有句话说:就目前的资料表明,合理使用超声诊断给患者带来的好处 远远超过了任何可能存在的风险。   好多人都分不清什么是B超?什么是彩超?其实,所谓彩超就是一个B超机器 上增加了多普勒功能而已。也就是说,所有现在使用的超声几乎都是B超。只有 眼科还有部分特殊的A超。但是,说是这么说,这也不是做个加法这么简单的。 好多“精明”的患者,在做检查的时候,扯着脖子,老想看看我们的机器屏幕, 然后就一脸疑惑的问我:“大夫,你给我用的是B超吧?”我说:“是啊。”我 开始显然没有理解他的意思。“那你怎么收我彩超的钱?”说着就要挣扎着起来。 (对医生的不信任是随时随地的,而被不信任的感觉是很难受的。)“你以为彩 超就像你们家彩电?看到的都是你肚子里面红乎乎的?”一般都会得到我同样理 直气壮的回答,使他在认识上感到理亏,失去生事的打算。当然,给他找个血管, 打上血流信号(习惯上红色代表血流方向是指向超声探头,蓝色代表血流方向是 背离探讨)演示一下也是少不了的。   话又说回来,带有多普勒功能的超声(姑且称之为彩超)和不带多普勒功能 的超声(姑且称之为B超)差别还是很大的。首先体现在价格上。彩超的价格比 起B超,不是一倍两倍的问题,好多要贵十倍二十倍。更重要的是功能,好的彩 超的二维图像分辨率,显示深度,是B超无法相比的。同时也就是说,彩超是完 全可以取代B超的,就是太贵了。   超声的多普勒功能更是超声在近几年里取得长足进步的基石。这里所指的多 普勒功能不仅仅指可以显示血流的方向,同时可以实时的测量血流的速度,血流 的流量,血流的压力等等指标。举个例子就是,如果在图像上看到一个管状的组 织,用B超检查时将很难区分它是一根血管还是其他的管腔,但是,使用彩超, 这将几乎不是个问题。同时利用多普勒功能,超声大夫在很大程度上可以区分肿 瘤的良恶性、判断器官血供的好坏,诊断血栓和出血等等。所以说,B超相对于 彩超,除了价格,是没有任何优势可言的。由于彩超设备比B超要贵好多。因此, 许多私立医院会买B超来冒充彩超。一些B超都有伪彩功能,可以使图像显示为偏 蓝色,或者偏紫红色等等好多种颜色。好多患者就认为,带颜色的就是彩超。这 也许就是上边我们的机器被质疑的原因吧。屁股决定脑袋的管理部门,一群外行, 仍然要求医院开设B超检查。有时候迫使我们,放着好好的彩超不用,要用B超去 受罪。其实,好多时候,我们收到B超申请单的时候,也就用彩超给看了。由于B 超图像质量差,漏诊与误诊率要比彩超高出很多,这将抵消掉节省出的费用。该 淘汰的东西就让它们淘汰吧。就像驴车一样,虽然很便宜环保,甚至还能自动驾 驶,但是淘汰是不可避免的。   白衣咸饭老师曾经在自己的科室购买超声,并自己做,但是在现行的体制上 并没有成功。也许这是个必然。首先,不同的部位,超声需要不同的探头来检查。 妇科一般只会用到腹部探头与腔内探头。那么,另外的心超功能,浅表器官功能 和血管功能就几乎用不到(别的科室跑到妇科用妇科的东西,在中国医院是很少 见的。),也就是3/5的投资被浪费了。这在国外也许不算什么,但是对于我们 一个刚刚处在“初级阶段的国家”来说,这个浪费也是蛮大的。两天机器按照 300万计算,3/5就是180万。在中国万元以上的设备就算是昂贵医疗设备了。妇 科各种腔镜监护仪和器械加起来好像也很难过百万,这一浪费就是近200万,估 计院长会很心疼。要是认真核算,加上折旧(8年折旧完),估计白老师科室奖 金要因此少发好多。白老师自己医院现成的超声大夫不用,另外派出自己的大夫 出去学习,学成归来之后,水平也是很一般。我想问的是,妇科自己的大夫平常 还干别的不?要是和其他大夫一样收治病号,他有时间么?如果不干,那和超声 科的大夫有何区别?直接让院长给调过一个来就是。300万的机器可以买的话, 一个年工资不到3万的人要好办的多。妇科自己做的结果真的比超声科的漏诊与 误诊率低很多么?好像这种尝试也不是解决问题之道。   至于连测卵泡之类,妇科肿瘤的形态都不知道的超声大夫,我也见过很多。 这是我们的教育体制的问题,好像和超声科的设置形式关系不大。超声科在好多 医院成立之初时,大多不受重视。机器买来之后,多数都是派一个护士(当时大 夫紧缺,护士相对多一些)去进修学习,然后就成立了科室。这还是好的,有时 候都是派个非医学出身的去。中国年龄大的超声大夫好多都是护士出身。当然好 多大夫也是护士出身。中国曾经培养过好多的男护士,但是现在各个医院里面的 男护士几乎凤毛麟角吧?除去改行不干医疗之外,改为大夫的不是个小数字吧。 又曾经,影像学的毕业生很紧俏,于是,好多医院招人的时候,学临床的必须要 有本科及以上学历,学影像的大专就可以,甚至中专也行。又曾经,地区级以下 的医院,根本就没有分配到本科生的可能。于是,各种各样的进修,函授,自考, 然后都成了大学学历。大量的造假,重复发表,都成了副高级,高级职称。超声 大夫的整体水平低于临床大夫这是不争的事实,这是一如既往的歧视造成的。但 是一个三甲级医院的年轻大夫不知道连测卵泡,没观摩过手术就很不可思议了。 本人不才,出身低贱,仅为本科,但是在实习和住院大夫轮转期间参与手术不少 于200台吧。就是没上过手术,去病理科的取材室看看也不至于惊奇到尖叫。相 信这种状况会有所改善,医学毕业生的就业越来越难了,当年我这个超声的职位, 参加考试的临床毕业生316人。取前三名参加面试,估计是因本人虽第3,却是男 生,所以留用。难度并不比公务员考试低多少,但是待遇就没法比了。   每当拿起探头做检查的时候,我总觉得有好多信息根本无法用报告传达给临 床大夫,其实我也知道,他们也有好多的信息无法用小小的申请单传达给我。   剩下的就只有成立超声中心这条路了。可是中国人实在太多了。记得前一阵 子,寻正老师和别的网友关于中国的门诊量产生了很大的分歧。其实,这里面存 在着一个问题就是,中国有着众多的乡镇医院和乡镇医院大夫,他们每天的门诊 量有时候都是个位数,是全世界工作最轻松的大夫。有这么大的一个分母在,中 国大夫平均的门诊量就不是很多了。但是,在大医院,每个大夫都带着自己的病 号来亲自给他做超声检查,估计场面一定很壮观。那时候,超声检查预约就不是 按照周算了,得用月来记。所以,也许对于现在的医院里,多加强沟通才是硬道 理,我们与发达国家的差距,不是年代,是世纪。   我一直认为没有必要拿超声检查和CT、MIR检查相比。它们是完全不同的检 查,根本就不具备可比性。好比,超声可以在肝脏上发现一个5mm大小的肿瘤, 可以区分0.1mm的血管内膜厚度。普通的CT和MIR检查将很难做到这一点。但在检 查胎儿的时候,超声却很难分辨出胎儿有几个手指头,甚至发现不了一个肢体的 缺失。这都很正常,也不是一句话两句话可以解释清楚的,以后如果有机会再慢 慢聊。再就是比较它们的图像质量是很无聊的。CT并不是越清楚越好,不像超声, 越清楚的CT图像质量有时候代表的是更强的电离辐射,够用就好才是真的好。我 认为理想的状态就是,可以使用超声检查的部位,疾病就尽量首选超声检查,当 发现阳性表现或者征兆而超声无法满足临床需要的时候,再选择合适的检查方式 (如CT、MIR、DSA、PECT等)做进一步检查。   无论是圈内还是圈外,对超声有着太多的误解,疑惑与不满。这里面有历史 的原因,有现实的原因,更多的是体制的原因。我们可以改变的就是,更充分的 沟通,相互学习,更好的为人民服务。(今天上午共检查病号64人,下班时几近 神志恍惚,下午申请休息,先看看新语丝的新到文章,再写此文,难免因思维混 乱导致错误与疏漏及冒犯到一些人,望大家海涵。) (XYS20080322) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇