◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇   再评孕产妇死亡率:一个彻头彻尾的伪计算方法兼回稻草人   白衣咸饭   稻草人的《再说孕产妇死亡率》 (http://www.xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/fuchanke38.txt) 中的观点,本人实在不敢苟同。在孕产妇死亡率这个问题上,由于涉及到所谓的 “机密”,本来一个很简单的学术问题,现在反倒复杂起来。而专家们的观点, 也似乎像是墙上草,风一吹来两边倒。下面,我们来看看这个“孕产妇死亡率” 在人民卫生出版社的教科书和参考书中是如何描述的。   第3版《妇产科学》( 郑怀美 教授主编,人民卫生出版社1993年9月版) 372页的描述是孕产妇死亡率=孕产妇死亡数/期内产妇数 × ( 1/10万)   第4版《妇产科学》( 乐杰 教授主编,人民卫生出版社1996年9月版)394 页的描述是孕产妇死亡率=孕产妇死亡数/年内孕产妇数 × ( 1/10万)   第5版《妇产科学》( 乐杰 教授主编,人民卫生出版社2002年11月版)443 页的描述是孕产妇死亡率=孕产妇死亡数/年内孕产妇数 × 10万/10万   第6版《妇产科学》( 乐杰 教授主编,人民卫生出版社2004年6月版)407 页孕产妇死亡率=年内孕产妇死亡数/年内孕产妇总数 × 10万/10万   以上版本均为“5年制基础、预防、临床和口腔专业类专业用”之教科书, 国内一般简称为5年制教材。前两版的公式中,用10万标准化时,似乎有个笔误, 但后面都改正过来了,说明在修订的过程中,还是有人对此提出了异议的。   新的7年制统编教材《妇产科学》( 丰有吉 教授主编,人民卫生出版社 2004年5月第1版)表述为孕产妇死亡率=年内孕产妇死亡数/年内孕产妇总数× 10万/10万,与现在的5年制教材相同。   这里明白无误地告诉我们,孕产妇死亡率在1993年开始统计的时候,的确是 以期内(实际上是一年)的产妇总数来计算的。但是从1996年起,这个概念就改 为年内孕产妇总数。虽然只一字之差,但含义明显不同。孕妇指从受精到分娩前, 包括所有妊娠的妇女。而年内(或称期内)产妇则仅仅只包括分娩的妇女,这绝 对是两个完全不同的概念,后者更符合世界卫生组织的定义。如果说教科书只给 了一个公式,难以理解的话,那我们来看看临床上比较常用的参考书人民卫生出 版社出版的《实用妇产科学》是如何说的。   该书第一版( 王淑贞 教授主编)出版于1987年,那时候国内还没有相关的 概念,所以其中的“妇女保健与计划生育概论”一章虽然对母婴保健有长达11页 的描述,但对许多孕产妇保健指标却没有一个公式。这反映了我国当时的孕产妇 保健状况。90年代初才开始着手建立相关的制度。因此,在该书第二版( 张惜 阴 教授主编)2003年9月出版时,对此进行了非常详细的描述(p948)。开头第 一句话就是“孕产妇死亡率的计算公式,应是某地区一定时期内的孕产妇死亡数 (作分子)与同期内所有的妊娠数(作分母)相除。”给出的公式是:孕产妇死 亡率=年内孕产妇死亡数/当年活产总数 × 105(10的5次方)。在这个公式中, 还强调了“年内孕产妇指妊娠开始至产后42天”。不过,该书在给出了这个公式 后,还有一大段描述。“按照世界卫生组织的有关规定,孕产妇死亡是妊娠开始 至产后42天内,不论妊娠部位、期限,因各种原因所引起的死亡,但意外死亡如 车祸、自杀,不包括在内。我国目前的规定,计划生育手术致死者及葡萄胎死亡 也不统计在内”。应该说,这说明和计算过程中对分子的描述是准确无误的,与 世界卫生组织的规定是一致的。虽然因产后抑郁症而自杀的产妇不少,但既往大 家都不统计,我们不统计,算合乎行业“惯例”。   在接下来的一段内,还有这么一段描述:“在实际应用中,即使在生命统计 制度很健全的国家,亦难将每例妊娠都不遗漏地进行登记统计。因此,现在计算 孕产妇死亡率的基础,一般都用同期的活产数。这个数字与同期的妊娠数相接近, 而且可以从出生登记上取得可靠的证据。”   如果不是脑残的话,我想我不需要有更多的解释。该书虽然给出了一个正确 的引言,却同时给出了一个错误的公式。还画蛇添足地给出了一段说明。按照该 书的说法,计划生育手术致死者不属于统计之内。虽然与有关政策相符,但明显 有悖于世界卫生组织的相关定义。其实,计划生育妇女(早、中孕)和早中孕期 间妊娠丢失(自然状态下流产)的妇女都没有被统计在内。   诚然,由于计划生育技术水平的提高,现在因计划生育手术而死亡的妇女, 已经非常罕见,但由于计划生育中的某些措施如药流、人流、宫内节育器和结扎 都是异位妊娠的高危因素,而后者是孕产妇死亡的重要原因之一,因此,这部分 妇女不被统计在内,既不符合实际,也不利于降低孕产妇死亡率。   在稻草人的说明中,说国外也是以年内产妇总数进行统计的。国外的确如此 统计,但这好像难以成为反驳本人观点的证据。众所周知,国外很多国家根本就 不准人工中止妊娠,即使把其它“所有国外”自愿做掉的妇女全部加起来,也没 有中国多。国外计划掉的孕妇数量,对孕产妇总数没有大的影响,所以统不统计 在内都没有太大意义。而国内的情况却完全不同。仅以本人所在医院为例,这个 省略掉的分母部分,已经是实际分母的1倍,所以计算出来的孕产妇死亡率,与 实际孕产妇死亡率相差何止一倍?!   从查看有关孕产妇死亡率在教科书和参考书中的定义,发现专家何止存在于 周老虎案当中。我们临床医生虽然不大懂得流行病学,也不大懂得统计学,但知 道统计学的基础是要有“可比性”。拿一个误差很大的分母计算出来的率进行比 较,有统计学上的意义吗?   目前国内的孕产妇死亡率虽然与国外还有相当距离,但京沪等地和一些省会 城市,这个数字已经很低了。有的地方去年的孕产妇死亡率在12/10万以下。如 果将这个数字再除以3甚至4,这个数字与国外相差还会很大吗?所以,用一个伪 数据来说明国内孕产妇保健水平低下,不仅是对国内19万妇幼保健人员和妇产科 医务人员的侮辱,而且对降低孕产妇死亡率没有任何意义。为什么近几年某些城 市的孕产妇死亡率一直徘徊在这个数字附近?个人觉得这个数字已经比较接近发 达国家水平,要再大幅度降低这个数字,在目前的经济、教育和技术水平下,难 以达到。高压的结果,只能是凑数,最后把一些难以抢救成功的病例,也算在 “可以避免的死亡”内,让很多医务人员蒙羞。   我国的妇幼保健体系中的统计资料数据,完全是动用行政力量收集的。有些 指标如围产儿死亡率、新生儿死亡率在京沪等地基本上已经与国际标准接轨,但 为什么本来与之相应的孕产妇死亡率却大大地高于国际水平呢?难道计算过程中 暗藏的“私货”,不应该为这个数据负责吗?   按照《实用妇产科学》第二版的说法,之所以难以统计,是因为容易遗漏, 无法正确统计。但经过这么多年的发展(罚款)后,尤其是通过对出生证的控制, 对私人接生的打击,现在遗漏的患者越来越少。虽然是不完全统计,但真正的遗 漏部分,相对于10万人的分母而言,是个极小的概率。但是,通过计划生育这条 途径“遗漏”的多数患者,却并不难统计,也并非没有统计,只是没有被计算在 内。由于性观念的开放,现在医院事实上是人工中止妊娠的主力,每月各医院都 要上报相应的人流数量。因此,这部分虽然难以一个不漏,但计算在内与否,对 最后的值是很不一样的。   至于北京医科大学2003年出版的妇产科学教材中,还将老的公式列在术中, 只能说明这本书的作者,没有与时俱进,或者根本就没有弄懂世界卫生组织的定 义。各级妇幼保健机构把产妇冒充成孕产妇计算,这个我早就知道。正是觉得他 们如此计算是错误的,所以把这个问题提出来讨论。查阅教科书之后,发现公式 并没有什么问题,问题在于统计之后该如何计算。现在什么都讲要与世界接轨, 但这个要上报世界卫生组织的数字,却一直使用错误的方法进行计算,要19万专 业人员为一个错误的计算方法背书,是不道德的,现在是该结束的时候了。   无论是按照世界卫生组织的要求还是国内的状况,异位妊娠的死亡都统计在 孕产妇死亡数字之内,而葡萄胎的死亡不统计在内。这个问题国内跟国外是接轨 的。但这种只接轨分子、不接轨分母的统计方式,只存在于中国,不存在于外国。 因此而被高估的孕产妇死亡率,至少是实际状况的3倍(在本地区)。这是我最 近一段时间内查阅后的结果。前几天还与有关人员面对面地谈了此事,他们也觉 得工作压力越来越大,而这种计算方法已经与实际状况相差太大,但大家都人微 言轻,不知道该怎样才能改变这种状况。现在不是我们担心会不会有水分的问题, 而是我们该如何挤掉如此之大的水分。至于卫生部衙门内是些聪明的人坐在那里, 还是一些愚蠢的官僚坐在那里,这个不是我要讨论和猜测的,专业人员从专业的 角度讲出了他的疑惑,非专业人员的判断力如何,我们在周老虎、“俯卧撑”中 都看到了。顺便说一声,国内的计生机构与卫生行政机构是完全不同的两个机构。 前者属于各级行政机构中的“国家人口与计划生育委员会”,同级别的卫生部、 厅、局根本就管不到。医疗机构有关数据要送前者使用,而后者根本接触不到前 者的任何数据。别说我这种临床人员看不到,有关的官员也看不到。   最后,借用稻草人的话说,“隔行如隔山,只要不盲目的对自己不熟悉的问 题发表不负责任的评论也可以”。这句话说得很好,但有些人就是做不到。不知 道稻草人是妇幼专业人员,还是坐在卫生管理部分的“聪明人”,抑或其它隔行 人员? (XYS20080705) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇