◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇   意外   白衣咸饭   虽然逐草天涯先生要《给白衣咸饭加油!》(XYS20080726),但咸饭这几天 很忙,还要拿出时间“处理”(或解释,或对付?)医疗纠纷。很久没有医疗纠 纷了,正得意之时,来了一起。看来人是不能得意的。现在医疗领域有纠纷好正 常,没有反到不正常了。道理下次再讲。不过不管怎么说,先感谢逐草天涯的表 扬,人总是喜欢听好话的。即使正话反说,也乐得听下去。   上周六上午近9点,正在家里写《手术的危险》,医院突然来电叫我去抢救 一个产后出血的产妇,所以《手术的危险》写得不满意,但又难以再接着写下去, 就草草结束了,以后有机会再慢慢加吧。   那天到达手术室时,产科主任和值班的主治医师早已打开了腹腔,开始切子 宫了。叫我去的目的,是要我去帮她们承当点责任而已。问了产科主任,她说要 我台下指导,她与M医生(也是高年主治)切子宫没有问题。   前天的值班医师给我汇报病史。这是一位34岁的妇女,半夜里来生第二胎, 有5次人流史。早上7:45分很顺利地平产。患者12年前平产一女婴。这次第一产 程有5小时(正常),但第二产程(指子宫口开全到胎儿娩出这段时间)只有5分 钟(太快了点)。胎儿娩出后,患者阴道有少量出血,虽然不多,但一直在流。 胎盘很完整;检查软产道,没有发现任何异常。600多元一支的欣母佩打了2支, 没有什么效果。建议家属进行子宫切除,家属虽然不是很愿意,但看到血色素越 来越低,还是签字同意。。。。。。   听完汇报,发现术野的血液没有一点凝血块,经验告诉我,会不会是羊水栓 塞?产科主任也有这种感觉,说已经用了地塞米松。我建议再用点安茶碱。麻醉 师立即执行。又观察了几分钟,发现血液全是稀稀的,估计合并了消耗性凝血病 (国内多称为弥漫性血管内凝血,DIC)。叫护士再抽血查DIC全套。但他们已经 抽过一次,结果还没有出来,所以还在等着。。。。。。   在产科出血性疾病中,合并消耗性凝血病的治疗重点,是要消除产生消耗凝 血因子的原因和病理过程,切除出血的病灶(子宫),同时行抗DIC治疗。这个 说起来容易做起来难,因为DIC分早期、晚期,其处理方式几乎完全相反。药物 一旦用反,效果完全两样。根据经验,补充纤维蛋白原总是不会错的,因此,在 考虑到这个可能后的第一反应就是找药。谢天谢地,急诊药房里竟然有不少,先 要来8支再说。   由于纤维蛋白原刚刚从冰箱里拿出来,加之要用注射用水慢慢稀释,不停地 摇动,大约过了20多分钟,才全部融化。这段时间,度日如年。不过,在用了4 支纤维蛋白原、输血2000mL和滴入2支凝血酶原复合物之后,产科主任在第一时 间告诉我:有效了,可以见到凝血块了。。。。。。真的是比自己生了儿子还高 兴。   由于妊娠子宫比较大,她们操作的很仔细,在手术进行了一个多小时的时候, 我发现尿液停止在150mL后,就不再有增加。估计肾脏功能有了问题,又得根据 经验用药:速尿。。。。。。速尿。。。。。。速尿,一共用了3次,那尿液才 慢慢地开始重新增加起来。。。。。。   产后出血虽然是孕产妇死亡的重要原因,但导致产后出血的原因,一般不外 乎以下几种:最常见的是子宫收缩乏力,得使用收缩子宫的药物。首选缩宫素, 但效果一般。其次是麦角新碱,效果较好,但因价廉,早无厂家生产。效果最好 的是进口的欣母佩,但很贵,要600多元/ 支。这个病人虽然用了2支,但效果还 是不好。产后出血的第二位原因是软产道损伤,多因生产过快引起,但这个病人 的阴道、子宫颈均完好;第三位是胎盘残留,这个病人的胎盘完好无损,可以排 除。再就是患者本身有出血性疾病如凝血因子缺乏、血小板减少等。更少见的就 是羊水栓塞了。但无论什么原因,紧急情况下,如果没有效果,为了救命,就只 好将子宫一切了之了,算是没有办法的办法。   子宫切下来之后,剖开一看,不禁大吃一惊:原来并非以上几种情况,而是 子宫体部有个不完全破裂,裂口长达4cm,最深处有2cm,位置正好在子宫动脉的 附近。后来计算的结果表明,患者失血达3500mL,估计子宫动脉的某个分支断了, 难怪出血这么多,药物一点效果都没有。从医这么多年来,见到的子宫出血多了, 但子宫体不完全破裂引起来的出血,还是第一次见到。术后患者转重症监护病房 (ICU),不过患者很快就顺利复苏,尿液也很清亮,到了中午,各种检查结果 慢慢出来了,果真合并了DIC,不过已经根据经验用了药,手术快结束时,血液 就开始凝固了,无需再继续治疗。估计患者脱离了危险,与大家一起吃了点快餐, 叫周末值班的医生先回家休息。再安排人来顶班专门照看这个重症病人。这时, 突然发现忘了件“大事”:没有下“病危通知单”。本来应该在术前很危险的时 候下个病危,但大家只顾抢救,却忘了填写(很多救不活的病人就因为只顾抢救 忘记填写这张单子而败诉)。现在病人已经基本上脱离了危险,按规定却要补个 “病危通知书”。真是啼笑皆非。好在家属只求平安,给什么签什么。虽然要下 级医生给家属说明已经基本上脱离了危险,但估计这个单子还是会给家属一定的 心理压力。   这种意料之外的并发症,真的是防不胜防。在这个行业中,最危险的恐怕就 是这种突然、意料之外的致死性并发症。产后出血作为孕产妇死亡的第一位死因, 我想,如果所有的患者都可以到正规的医疗机构就诊,所有的医疗机构都有合格 的医护人员,所有的医疗机构都有抢救的药物,临床第一线的医生都有决定权, 这个死亡率会不会降低很多?   “老周”网友在《谁有决定权?》(XYS20080725)一文中,提了个很好的问 题。其实,类似的问题医疗界早已讨论过多次。现在,少数省份(浙江和甘肃) 已将医疗行为界定为单纯的消费行为,把医患关系纳入“消费者保护条例”。可 是,一般的消费行为却没有这么多危险,这么多意外,这么多“陷阱”。这也许 是更多省份没有把医疗行为作为一个简单的消费关系,用“条例” 固定下来的 原因吧。斑竹的几场官司,估计对国内的法律混乱,有了深刻的体会,我们这些 时时处于危险状态的人,更多的却是麻木。   在这类意外并发症的处置当中,理论上说,医生具有《刑法》上的危急时刻 的抢救权和对患者生命的处置权,即使发生了不测,也具有免责权。但实际上, 现实使医生早就不再具有这种权威。“患者变上帝,医护成奴隶”,即使再紧急, 也得听家属(外行)的。如果救活了,当然是皆大欢喜,但如果没有救治成功, 会说医生没有如实告知,家属没有理解等等。反正律师怎么都有话说。医疗界是 没有发言权的。这例患者的丈夫看来还不错,没有在关键时刻拒绝。否则,这几 天我或许也像北京朝阳医院一样出名。在对病人的治疗过程中,最有发言权的本 应是医生,病人或其家属实际上是不懂的,但问题是医生只有建议权、咨询权甚 至求情权(求患者家属签字手术),而没有决定权。决定权在患者自己或家属手 里。但医生又不是万能的,在危急情况下,更是要随机应变,而不可事事以检查 结果为准。记得协和医院妇产科郎景和教授在一次讲演中,引用了一位名医的话 (可惜我没把这位洋大人的名字记住):“在没有好的治疗方法时,经验就是最 好的循证医学”。不过,我要说明的是,在这种特别危险的状态下,经验加权力 才是最好的治疗方法。只有傻瓜才要求临床表现和实验室检查结果都跟书上一样 了,才根据教条进行处理。但现在的法律要维护的所谓正义,正是这种傻瓜思维, 中国法律界在医疗纠纷的审理中正在执着地追求。 (XYS20080731) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇