◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇ 张佩瑛死于麻醉事故的事实真相——对白衣咸饭一文的补白 吉碧   7/27白衣咸饭先生《手术的危险》一文,谈到70年代沪上多起有名的医疗事 故中最为曲折的一件,即“张佩瑛之死”。本人系事故责任人-方兆麟的单位同 事,当时对事故有相当的了解,并援引叶永烈写的纪实《张春桥妹妹之死》,愿 在此更正白衣先生文中的不实之处,目的是对重大事件的历史负责,任何医疗工 作都具有高风险,希望人们从一切医疗事故中吸取应有的教训。   张佩瑛手术组,已有妇科教授和普外科教授,阵容坚强,唯独麻醉医生是护 士出身的叶景馨,有关领导怕她一人难以力挑此一特殊人物手术麻醉的重担,于 是方医生临时被点将调来。他没有参加最初的大会诊,当时确定的麻醉是“硬膜 外麻醉”。方看了张的病史,得知她因肌肉注射引起左下肢坐骨神经麻痹,若使 用硬膜外麻醉,可能会发生别的问题。出于此一考虑,方建议改用乙醚全身麻醉。 但有人指出,乙醚全麻可能引起术后肺部并发症,对此,方觉得可以在乙醚全麻 同时使用一部分笑气,减少乙醚用量,以预防术后肺部并发症。这一方案,得到 了有关负责人的同意。 方于手术当天一早骑自行车左手握龙头,右手扶住书包 架上横放着的一只蓝色钢瓶,生怕钢瓶从车上滑倒,不得不缓慢骑行。这只钢筒 里装着麻醉剂---笑气,是方从中山医院库房中领出来的。偏偏不巧,自行车链 条又滑落了下来…。等他风风火火跑到手术室,时光已经延误不少有好多人已在 门口等他了。此时此景天虽寒冷, 仍不由得他前额冒豆大汗珠。他把笑气钢瓶 放下,赶忙更衣洗手。叶医师接过钢瓶,问道“方医生,用哪一台麻醉机?“用 我们医院的!”方答道。当方洗好手,叶已经把笑气钢瓶装上了她借来的那台中 上医院最好的麻醉机…,死亡事故就此一刻已经铸成。根据方对此事故所写的自 我检查,当时在中山胸外科教授赶来对张佩瑛开胸做心脏按摩时,他在一旁闲了 下来,突然见到麻醉机上笑气筒下部四周有霜与水滴,对此他感到奇怪(因为在 他意识中没有用过笑气),那么是否笑气筒有漏气了?于是他再看一下麻醉机, 他顿时大吃一惊,几乎瘫倒,原来这是一台只能供氧气的单相麻醉机!事情的真 相十分简单,当方完成麻醉诱导后,嘱咐给病人输氧,由于麻醉机上的钢瓶是笑 气瓶不是氧气瓶,于是病人吸入了大量笑气,很快出现青紫和呼吸心跳停止…。   这个事故,实际上是个低级错误,因为方一般都是助手而不是自己装备麻醉 机,张佩瑛手术之前他没有事先把麻醉机上的笑气和氧气装备好和做好必要的检 测,当天早上方手抱笑气瓶急急忙忙赶到手术室,方和叶均匆促上台,没有对机 器作必要的检测。   从事一切医疗工作的医护人员必须神气若定有充分的准备,所有器材药物一 定要做好检测,必要时必须有人重复检查,以杜绝差错。几乎所有医疗事故都出 在人和物两个方面。如果能吸取教训,充分做好各种准备,可以说绝大多数医疗 事故都可以消灭或防止,真正意外事故很少见。   白衣医生是位高年医生,经常在手术室开刀,应该知道麻醉机必备有氧气设 施或氧气筒(“这一点十分重要,那位叶医生想必就是忘记了这个原则”)。他 这样写十分令人费解:“手术的那天,这位方教授为了病人的安全,想顺便拿瓶 氧气,准备术中使用,没想到却阴差阳错地拿了一瓶“笑气”(一种全麻药)。 由于拿错了药,因此在做麻醉诱导的时候,错把笑气当氧气,…。”想必是一时 写作疏忽而已。但是准备工作和正在工作的麻醉机上必定要有充分有效的供氧设 施是个原则,手术室任何人都应该记住。   参考资料   叶永烈:<张春桥妹妹之死> http://www.hxqw.com/wxxsgl/xdwx/200710/33519.html (XYS20080801) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇