◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇   市场化能“救”中国医疗吗?   作者:猪头看世界   关于中国看病贵看病难的问题,国务院医改报告认为是市场化的错,但经济 学者认为中国的医疗根本没有市场化。因为从医疗供给主体来看,几乎清一色的 国资军,民营机构占少数(猪头也这么认为)。因此,这部分学者认为,看病贵 看病难的问题不在于市场化,恰恰相反,而在于没有市场化。也有部分学者意识 到医疗问题的特殊性,提出的对策叫做“有管理的市场化”,比如顾昕等。   那么市场化能就中国医疗吗?猪头以为,够戗!经济学“解释”的功能要远 高于其“预测”或“指导”能力。况且,经济学很多时候是中看不中用的东西, 理论上很完美,如若脱离“上下文”一味蛮用,就是一坨屎。很多经济学家意识 到这一点,因此自谦地说“经济学就是研究马尾巴功能的”,但仍有很多学者拿 着经济学的屠龙术到处乱舞。   以中国大陆比较推崇的张五常为例。张五常在很多经济学子的心目中的地位 就是教主,其观点是不容质疑的。在《经济学消息报》(一份经济学科普类读物, 办得不错)上,他的《经济解释》被引用率很高,而且有他的专栏。通过他的专 栏你就可以看出经济学的功能,这个曾经的经济学天才在猪头的眼里已“沦落” 成“张大炮”,简直可以和贝利的“乌鸦嘴”相媲美——可怜介,他预测准多少 回?   对于老百姓来说,了解经济学有帮助,不了解也不见得有多大的坏处,从实 用的角度说还不如看看方先生的书。经济学今天有点沦落到自娱自乐的游戏地步。 以一个小例子说明。   相信研修经济学的学子或同仁们都知道博奕论已成为分析相互作用经济主体 行为的标准工具之一,我们来看看它解释现实的能力如何。有一个社会实验叫做 “最后通牒游戏”。这个游戏涉及两个人,其规则是:游戏一方(提议者)可以 对一笔现金在这两个人之间分配,由他确定分割比例。另一个人(响应者)有两 个选择:接受或者拒绝。如果接受,按提议者提出分割比例分配。如果拒绝,谁 也拿不到钱。   在这个游戏中,如果参与者的目标函数仅是金钱最大化,按博奕论的思路分 析将只有一个均衡:提议者分给响应者很少的钱,而对方接受。否则,双方都为 0。理论上完美也震撼。看看现实中的社会实验吧。这个实验被在不同国家、不 同文化环境中实验了几百次,现实的结果是,尽管提议者分配给响应者的比例够 大,但仍频频遭受拒绝,当分配比例提高到40—60%之间时,无人拒绝。现实的 结果更震撼。   这个小例子说明,经济学中理性人的预期在现实中经常会被撞得头破血流。 也说明,没有社会调查,单纯从理论上进行分析将有可能得出错误的结论。   为什么有人认为市场化能救中国医疗?因为经济理论和其他领域的实践已证 明,市场化后供给主体的增加将会导致价降量增。这个朴素的供需定理决定的市 场机制可能是这些经济学者的主要依据。   事实真会如他们想象的那样吗?未必!市场化后,量可能增价未必降,猪头 在一篇文章中已说过,这是由于医生诱导行为的存在。如果这个依据太薄弱,我 们再从全球范围来看看,有多少国家的医疗是“市场化”的。如果市场经济的那 些老祖宗们多数都没实行市场化,中国大地上的市场化能成功的把握有多大?   手头正好有本书,叫做《Funding health care: options for Europe》, 这本书不错,关心公共经济学的可以找来看看。下面的依据主要来自这本书。   从全球三足鼎立的经济体来说,美国、欧盟和日本,只有美国在医疗上离 “市场化”最近。从医疗供给角度来说,现在学者多数都承认,能够市场化的是 初级卫生保健这一块,二级不合适。当然象牙科等仍然可以。猪头也指出过,在 世界范围内盈利性医疗机构仍不占主流。   从商业医疗保险情况来看,除了美国,欧洲和日本都不占主导地位,在欧州 绝大多数国家商业医疗保险筹资比重一般不到医疗总费用的10%,日本的医疗保 险也以社会保险为主,有以在公司或事业所上班的人为对象的“社会保险制度” 和以不适用社会保险的人为对象的“国民健康保险制度”。   我们来看看美国怎么市场化的。在美国,商业医疗保险针对不符合联邦和州 立计划的人群的。联邦和州立计划有公共医疗保险(Medicare,对老年人的), 公共医疗补助(Medicaid,对穷人、伤残人)以及退伍军人管理计划(对退伍和 现役军队成员)。这三类人群大约约占美国人口的40%左右,他们是国家或州保 障。   而商业医疗保险主要针对的是那些有工作的人口,美国商业医疗保险市场在 1980年代中期以前,主要是补偿型医疗保险,保险公司向医疗服务提供者的付费 方式是按服务付费(fee-for-service),这一支付方式由于对医生没有制约作 用,加上联邦的补助,使得医疗费用猛涨,保险公司吃不消。穷则思变,管理式 医疗(managed care)开始登场并大行其道。据说管理式医疗很受中国学者青睐。 的确,它在控制费用的工具上有许多可借鉴之处,但是欧洲的学者认为管理式医 疗在控制费用上并没有取得预期的效果,美国本土的学者则认为挺有效。这是一 个比较有意思的事情,对英国医疗体系批评的主要声音多来自美国,相反,对美 国医疗体系批评的主要声音多来自欧洲。   回过头来再看中国。市场化后可以预期的是,在中短期,价格只会上升,因 为若放开后,一些非正式(informal)支付方式(比如红包)正规化后,费用将 上升,在长期则难以肯定价格一定会降。商业医疗保险担当大任的可能性很小。 猪头在上一篇文章中已指出商业保险的缺陷,不再赘述。   如果我们承认各个国家的人们谁也不比谁更聪明(或更傻),在绝大多数国 家都没有实行医疗市场化的前提下,我们有多大把握认为市场化一定能解决医疗 问题? (XYS20080331) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇