◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　换位思考、兼听则明——再谈患者签名 　　Linchuang 　　不出所料，大家对患者签名制度的讨论又落在了“道德”上。这个大旗一举， 批评者声势大涨，医生落荒而逃。但痛快淋漓之后，除了让公众对医生的鄙视和 痛恨又增加了几分之外，又有何收获？大家能不能去除意气，静下心来听听对方 的声音，做个换位思考？ 　　1. 对3个实例的再分析 　　其实世界上许多事件的经过都是一个罗生门，不同的当事者可能有经过主观 剪裁、截然不同的叙述，所以才有“兼听则明”的古训。激流一代讲的3个事例， 描写上明显带有倾向、有失客观，认识上也确有很多偏颇处。 　　关于血制品应用前的签字，更值得探究的是在故事发生地佛山，这份应用血 制品签名书的内容究竟如何？在上海应用血制品签名书似乎是卫生局批准、全市 统一的格式文本，佛山我估计也可能如此。语言这东西太有讲究了，不同的措词、 语气让阅读者会有迥异的反应，激流一代对该文本内容的叙述我不太相信。恳请 广东尤其佛山的同行把它录入后发到新语丝，让事实来说话。最需要澄清激流一 代误导的是，这个签名是官方规定而不是医生提出，不告知患者风险并请其签名 的医生不是道德高尚而是失职。 　　关于糖尿病人是否必须住院，不住院是否会有风险，需要有患者病情的更多 信息。但入院做些检查并调整、确定治疗方案应该是有益的，至少在中国的医疗 模式下，一、二级医院收这类病人无可厚非。激流一代以患者后来在门诊成功治 疗来反推医生的错误，不像一个受过正规训练医生的思维。因为健康和生命的宝 贵，许多医疗措施是以高安全系数为基础的，作为个体的某些患者不遵照某些医 嘱确实未必会有严重后果，但用这种侥幸心理来看待问题很糟糕，因为这些医嘱 从统计学上仍是有很大意义的。比如戒烟减少肺癌、慢支等疾病（也经常有人得 意地宣称吸很多烟还健壮如牛），婴幼儿以至成人要注射各类疫苗预防感染性疾 病（不注射的人也未必患病），在没有抗生素的时代有一部分肺结核患者仍可通 过休养自愈（甚至肿瘤也有自愈），难道我们可以得出结论吸烟无害，疫苗多余， 肺结核不必治疗？ 　　第3例患者是否要做腰穿？有医生已经分析了，老年痴呆病因很多，脑脊液 检查具有较高的鉴别诊断价值。阿尔茨海默病和脑血管病等不同病因的治疗方法 也不一样，而且有些药物已被证实确实有效，当事医生的坚持可能就是基于这个 理由。鉴于各类痴呆的治疗效果都不尽人意，家属放弃进一步的诊疗可以理解； 当事医生的不快恐怕是因为：你既然不打算做什么呢，还来看我干吗？ 　　2. 医患双方的相互理解 　　在医务人员，要认识到这类工作是争取患者信任和对诊治配合的重要环节， 并理解患者及其家属在面临疾病带来的不适和生活压力情况下的焦虑、惊恐心理 甚至理性缺失，多释放善意。医生需要不断提高自身的沟通技巧，把它当成重要 的专业技能之一。正确的事也要把握分寸，要在规则、自我保护和患者接受度3 个方面保持平衡，而不是只把自我保护放在心上。Neuroglia医生提到谈话要点， 是很不错的建议。我觉得还可以向病人说明：⑴签字是制度要求，而不是针对某 一位患者；⑵这种书面记录对双方而不仅是医生一方有保护作用；⑶患者的签名， 只是证明医生确实告知、解释了签名文件上的内容，并在此基础上取得了患者的 同意开展某项诊治活动（即知情同意），医生并未因此获得自动免责。对这一点， 很多患者有误解，看来激流一代这位高年资医生也一知半解，因此才有“医生缺 德”的指责；⑷对于风险概率，应指出通常发生率较低，但对个人来说，一旦发 生就是100%（前一段时间网友之间就术前谈话有过争论，其实我觉得他们各自强 调的是硬币的一面，综合起来正好使患者有一个更全面的理解，这就是争鸣的意 义）。 　　尊重、理解是互动而不是单方面的要求，患者一方也要认清与医生交流的根 本目的是为了相互合作、更好诊治疾病，并理解医生在与学识、经历、性格、地 域以至品德迥异的众多患者打交道时需要不断调试，医患之间需要磨合（夫妻还 要经常吵架呢）。患者应该把签字作为充分了解病情、参与诊疗决定的重要契机， 而不是把它误解为医生推卸责任的手段，以抵触心理与医生打交道。 　　患者对医生的不信任确实有很大一部分建立在事实基础上。医生对患者的警 惕也是来自诸多切身体会。做人的原则之一是“己所不欲、莫施于人”。 Ken.Lee批评实例1中医生是怕赔钱，高唱“身为天使一职，就更要背上比常人更 多的责任”，高调得不近人情。且不说这个株心之论罔顾输血制品签字是官方要 求的事实，即便医生是怕赔钱，又何罪之有？现在医疗纠纷的标的动辄数十万， 医生家又没有有印钞机？如果全无提防，一年只要遇上一个心怀叵测的坏人，就 要喝西北风。何况赔偿之后还有职业荣誉、前途的严重损害。几位批评医生的网 友都批判当事医生在实例2、3中让患者签字，但他们有没有想过，责任与权利相 一致，既然患者选择了拒绝医生的建议并自信正确，签个字又有何不可？在夫妻 婚前财产公证都被接受的今天，在关乎生命的问题上，有个双方签字记录不是更 好吗？告知风险就是恐吓患者，那么为保护患者让患者当鸵鸟？如果风险真的发 生，患者还会承医生“保护他”的情吗？ 　　3. 医生该如何评价甚至批评同行 　　我在一家三甲医院工作，所在科室也是全国知名，会诊到过的市内、外各级 医院恐怕有上百家，有许许多多的机会评判同行的工作，也确确实实看到了一些 同行专业素养的不足、甚至医德的缺乏。在会诊中我对于自己专业范围内的东西， 如果发现主管医生不对，无论他地位、资格多高，我都毫不客气会指出并纠正他 的错误。但在患者面前，我会尽量肯定主管医生的诊疗措施，同时告诉患者我根 据现在病情变化或检查对治疗有了新建议---其实也婉转地堵住了主管医生继续 原来错误的机会。即便是至爱亲朋打招呼的会诊病人，我也坚持只与主管医生讨 论病情并提建议。为什么？我并非要推销处世的圆滑，而是因为主管医生最了解 病情，也是诊疗活动与责任的主要承担者，保持患者对主管医师的尊敬、信任以 及密切配合才对患者最为有利。即使要纠正同行的错误、保护患者利益，也有更 为巧妙的办法，比如教患者一个拒绝医生某项诊疗措施的说辞，使得当事医生能 够信服地接受。要尽量避免贬低同行、挑动患者与同行的对立，那样只会伤害患 者。 　　对大医院的高年资医生来说，评价同行要记得：⑴自己的诊疗方案往往是建 立在下级医生或下级医院的经验或教训基础上，很多时候是在做事后诸葛亮，未 必比别人高明；⑵下级医生或下级医院可能拥有的诊疗资源更少；⑶术业有专攻， 在自己领域要理解别人的不专业，更要知道自己的专业之外的局限。说这些是因 为我隐隐感觉激流一代所举的3个例子都有他介入的影子，恐怕三甲医院主任医 师的头衔和道德优越感使他充满自信吧。 　　寻正兄在新语丝一直呼唤医务界“深喉”，在医疗系统积弊甚多的情况下， 来自内部的反省确实弥足珍贵。其实在新语丝，lw56102、bangb1996和白衣咸饭 等许多医生都对医务界的不良现象做过批判，似乎不太引起注意。激流一代这种 片面、偏激的观点一出，倒是获得热烈响应，引发新一波对医生的猜忌和敌视， 实在是悲哀。难道只有站到医生对立面，扭曲事实，极度贬损自己同行，才够格 作“深喉”？ 　　这样的“深喉”不要也罢！！！ (XYS20080913) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇