◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇ 寻正的忽悠完全无极限 Neuroglia   XYS20080913发表了寻正先生的《忽悠无极限》,阅后真是气愤。这位先生 虽然对医疗改革也的确有些不错的看法,但他自我感觉太良好了,无论什么领域 都自以为专家,张口闭口教训别人。问题是如果他说得对,教训也行;偏偏说的 明显不对,却装出一副专家的面孔来,让人看了真是郁闷。   《忽悠无极限》对我的文章做了一些解读和评价,还有一些科普。在这里, 我要对与我有关的内容做个回答,对他科普错了的东西纠正一下。需要指出的是, 寻正先生是有些医学背景的,但有时会犯些低级错误,却死不承认。他曾经在以 前的科普中提到“差异性诊断”,结果别人指出其英文是differential diagnosis,汉语翻译应该是“鉴别诊断”。但此公仍然文过饰非,胡说什么 “差异性诊断”是“英文严格翻译”;最后实在赖不掉了,只好承认是个“小错” (XYS20080723《以人为镜——混赖的白衣咸饭》)。所以其科普文章的可信性, 读者必须小心存疑。 **********引文**************   Neuroglia直接攻击他,“真的是医生吗?”一个三甲医院的主任医师,但 批评了普遍存在的医德问题,他“真的是医生吗?”其实,我想此公的问题是, “他还是医生吗?”我们医生不是该抱成团修理病人吗?在Neuroglia眼中, “激流一代”不懂医患关系,不懂医院医生的区别,在医学知识上欠缺,不懂痴 呆的差异性(又称鉴别)诊断。“激流一代”之所以不懂这么多临床必备知识, 原来以前不是工农兵学员,就是做护士出身的。我为中国护士鸣不平,因为缺乏 职业前景,却想不到原来可以做医生的,这么信口开河的话也说得出来,丧心病 狂了吧。 **********引文结束**************   1.1我并非希望医生都抱成团修理病人。我只是说,作为一个医生,应该知 道目前形式下这个职业的风险有多大,有多少医生每天在衣食和道德的煎熬下度 日,有多少好医生都被逆向淘汰掉了。对医生多一份理解和关爱,就能多留一些 好人在岗位上,实际上受益的是老百姓。不加区分地用“圣洁”的道德去卡现在 的医生,只能更多地卡掉好人,进一步降低医生的素质,有何好处?普通大众不 了解现在医疗现状,说说医德,骂骂医院,也就罢了。激流如果是医生,应该了 解现状,还那样去苛求医生,真是“站着说话不腰疼”,道德有问题;当然如果 不是医生,是老百姓不了解现状,我就不想批评他了。   1.2寻正又搬出他那个臭名昭著的“差异性诊断”,还好意思把“鉴别”两 字放在括号里。当初承认过“小错”了,居然悄悄地反悔了,还搞什么暗度陈仓。   1.3护士当医生不是我信口开河,而是个历史现象。文革时,部分护士和复 转军人经过很少的培训(甚至不经任何培训)就可以作医生。这些人熬到现在, 如果还没被淘汰,都混到主任医师级别了(中国讲年头,不讲能力)。我所在医 院是全省首屈一指的医院,还残存类似的主任医师若干名,水平都较差。   当然现在的护士没有本科毕业证,没通过医师执照考试,是成不了正式医生 的。 **********引文**************   Neuroglia不“偏激”,看不起三甲医院的主任医师,贬人的故事可以编一 大堆,那么自己水平如何呢?寻正评曰,不是一般地差,此公不评具体案例谁也 不知道他水深水浅,但非得要对老年痴呆进行科普,巧妙地维护医生的立场,就 露馅儿了。最常见的两类老年痴呆(Dementia)是老年性痴呆症,即Alzheimer’ s Disease(不是Alzheimer Disease),简称AD,与血管性痴呆,即Vascular Dementia,简称VaD。 **********引文结束**************   2.1我没编故事   2.2 Dementia意思是“痴呆”,而不是“老年痴呆(senile dementia)”。 痴呆包括各种原因导致的认知功能障碍,就是俗称的“傻”,当然其中最常见的 就是AD和VaD。而老年痴呆指的就是AD,所指范围明显小于Dementia。这两个概 念不能混淆。寻正先生此处并非笔误,乃是存心误译,以便下文混淆是非。   2.3英文中与人名有关的病名,是否使用所有格,在英美学界也一直有争议。 具体到AD,现在更多的人趋向使用Alzheimer Disease,但用所有格也不能算错。 权威的教科书Merritt’s Neurology 和Adam & Victor’s Principal of Neurology均使用Alzheimer Disease这一表达法【参考文献1,2】,但后者的书 末索引却使用Alzheimer’s disease。可见两种都允许使用,不能武断地说某个 是错的。 **********引文**************   AD是一种病理机制尚不明确的老年进行性疾病,在早期很难发现器质性改变, 诊断靠的是排除法,而VaD则相反,由于脑供血系统发生了微栓塞或者有症状的 栓塞,是缺血损害了脑功能,诊断靠的是验证血管疾病的风险因素与寻找明确的 病灶,当然多发性微栓塞有时也会难以定出病灶,造成与AD的区分困难。在西方 国家AD远比VaD要多,而亚洲国家则不一定,比如日本,VaD则比AD要多,中国人可能跟日本人差不多,中国老年痴呆主要是VaD。 **********引文结束**************   3.1这段科普基本正确。但应该指出的是,AD和VaD的鉴别有时并不容易。典 型的AD病例多没有脑血管病,而VaD常有脑卒中病史。但临床上不典型的患者很 多,不那么容易区别;个别患者虽经多方检查、会诊,也很难做出正确的临床诊 断(毕竟痴呆的原因也不仅这两种)。   3.2目前多数人的看法是,中国的AD患者至少和VaD患者相当。以前因为对AD 的认识不足,诊断得太少了。   3.3引文中最后一句中的“老年痴呆”指的实际是“痴呆”。 **********引文**************   在这个背景下检验“激流一代”的原话,谁认为该患者还需要做进一步的AD 与VaD之间的鉴别诊断的,我这里有很多的弱智标签,免费赠送。   如果该患者的诊断是AD,那么该案例中的医生还有几分可辩性,因为AD的诊 断要排除其它引起痴呆的疾病,但恰好此案中VaD的诊断连外行在她就诊时都可 以做出来,还能说什么呢? **********引文结束**************   4.1请读“激流一代”原文:“这位病人被诊断为老年痴呆症已经一年多, 已经过了数不清的各种检查包括头颅的核磁共振检查,已经证实了多发性脑梗塞 及萎缩,患病的部位已十分明确,诊断也十分清楚”。显然激流在这里把“老年 痴呆”和“多发脑梗塞及萎缩”当作一个病,所以才说诊断已经明确。读者现在 应该明白,这是两个不同的病,作为医生的我觉得可笑,所以讽刺他这位主任医 师几句。我推测,激流先生可能是其他科室的医生,对神经科的疾病生疏些,因 此写错了也没什么稀奇。我自己对其他科的疾病认识也挺肤浅的,甚至神经系统 的少见疾病也不敢说全懂。问题是,要么你自己基本功扎实些,要么写成文章前 你再核对一下参考书。写成文章发表在XYS,影响还挺大,还顶着三甲医院主任 医师的身份,出了低级错误,当然会贻笑大方。但话说回来,错了没什么,下回 别把这些概念弄混就行了。如果我什么时候错了,你告诉我,我改。   4.2最可笑可气的是寻正,非要拿着不是当理说,硬要给激流掩饰遮羞。寻 正先是把dementia故意误译成“老年痴呆”,以便掩饰激流的错误;接着就“无 知者无畏”地宣称诊断明确,无需鉴别;最后还威胁,谁敢质疑,谁就弱智。我 认为寻正是很有些RPWT的。   4.3仅仅根据“激流一代”文章中提供的信息,身为神经科医生的我真得无 法诊断那位患者是何种疾病,甚至无法肯定患者有痴呆(因为文章中根本没提病 史)。若寻正先生自认能够确诊VaD,明明白白写出正面的诊断依据来。符合哪 个诊断标准,比如NINDS-AIREN,您不是很会翻书吗!   4.4弱智与否,自有公论,寻正说得不算。弱智标签,愧不敢当,原物奉还。 **********引文**************   如果这位教训别人不懂神经科常见病的Neuroglia用余光看看同行怎么处理 类似的病例,读读文献,那么不少中国病人要少很多风险与痛苦。英国国立健康 与临床卓越工作研究院(National Institute for Health and Clinical Excellence)在2006年底出过一份小册子,为痴呆的诊治提供简洁的临床标准, 在第10页针对怀疑痴呆患者说,不要常规地腰穿检验脑脊液,在次页又明确地说, “Use cerebrospinal fluid examination if Creutzfeldt–Jakob disease (CJD) or other forms of rapidly progressive dementia are suspected.” (当怀疑克雅二氏病或者其它迅速发展恶化的痴呆性疾病时使用脑脊液检查)。 CJD就是克雅病,也就是数年前闹得很历害的疯牛病在人类的表现形式,尽管在 中国已有对此病的报导,我很怀疑中国的大多数医生能否及时诊断出这一疾病, 如果患者真是这种疾病的话。腰穿能测脊液压与检验脑脊液的成份,大部分时间 对急性疾病比如脑炎等有诊断价值,对于上述临床规范,稍有医学训练,不难理 解其合理性,当然,如果用屁股在思考又是另外一回事。 **********引文结束**************   寻正的这段思路似乎是这样的:第一,痴呆一般不腰穿;第二,如果腰穿也 是为了检查CJD,而中国医生不会诊断CJD;第三,腰穿是诊断急性疾病的,而那 个患者显然不是急性疾病;第四,所以让患者做腰穿,是医生的错误。   我的看法是:   5.1我同意“针对怀疑痴呆患者,不要常规地腰穿检验脑脊液”。也就是说, 对怀疑痴呆患者通常不需要腰穿。但这句话的潜台词是,对某些确有必要者,应 该进行腰穿。比如“当怀疑克雅二氏病或者其它迅速发展恶化的痴呆性疾病时使 用脑脊液检查”,比如脑脊液14-3-3蛋白是诊断AD的一个有用指标,再比如正常 颅压脑积水也是痴呆的一个原因(需要腰穿确诊)。   5.2请读者注意,寻正先生同时给出的英文原文和他的中文翻译这一部分。 请看dementia这个词,寻正翻译为“痴呆性疾病”,而不是先前(我在2.2节提 到过)的“老年痴呆”。可见他是知道这个词正确的汉语意思的。前文中硬把 dementia翻译成“老年痴呆”,是故意误译,为的是把水搅浑,替“激流一代” 文过饰非(这是寻正的强项)。   5.3 CJD确实临床上不算常见,但作为本省第一位的神经专科,我所在的科 室几乎每个月都能诊断上几例。据我所知,无论哪国,CJD的诊断都需要在当地 的神经诊断中心完成;所以“某国的大多数医生都无法及时诊断出CJD”这一论 断完全正确,而且国名你可以任意替换。但对于一位“一位头衔很多的神经科专 家”来说,CJD绝对属于其业务范围内的疾病。   “疯牛病在人类的表现形式”是变异型CJD,简写为vCJD。   5.4 腰穿对很多神经系统疾病都有诊断价值,在CT, MRI发明以前,它是神 经科医生为数不多的检查手段之一。即使在今天,也有其不可替代的作用。需要 腰穿的疾病包括但不限于:高颅压、椎管梗阻类疾病、格林-巴利综合征、蛛网 膜下腔出血、各种颅内感染性疾病、脑膜癌病、多发性硬化等等,既有急性疾病 也有慢性疾病。   腰穿是一种有创伤的检查,有一定的风险存在,而且还有一定的失败概率 (就是说患者花了钱,遭了罪,还不一定能采集到脑脊液标本),收费也不高。 此外,给患者腰穿的医生也没有什么个人利益,运气不好还要闹医疗纠纷(如果 腰穿出风险或失败)。要知道给患者做血液或影像检查,没有风险还给医院增加 收入;给患者用药,个人有回扣;给患者手术,可能得红包;给患者腰穿,只有 风险但没好处给医生(获益的是患者)。所以无论考虑什么因素,通常医生们都 尽量避免建议患者腰穿,避免(自身的)风险。有些下级医院,所有需要腰穿的 患者都转往上级医院。上级医院的医生,非到必要不建议患者腰穿。我的结论是, 如果医生建议患者腰穿,那就是有必要,至少这个医生的判断如此。   “激流一代”文章的第三例,医生为什么让患者腰穿?我不了解详情,但我 相信这位医生一定是认为腰穿有必要性,因为没有其它动机可以解释医生的意见。 其它的话   我完全相信,寻正先生是不会认输的。有理他会讲,无理他会赖。他很可能 会写上一篇或几篇极长的文章来辩驳。我没有那么多闲工夫,多半不会回应他, 除非有必要。   寻正先生,如果你要写文章反驳,敢不敢如4.3节中提到的,把NINDS-AIREN 诊断标准和激流患者的病情做个对比,来确诊一下这例“VaD”。   我建议读者不要轻信寻正,也不要轻信我。把有关内容给一位您信任的神经 科医生看看,让他做个判断,是否符合医学知识。希望读者少上点当。 【文献1】Merritt’s Neurology, 10th Edition,2000 by Lippincott Williams & Wilkins, p633 【文献2】Adams and Victor’s Principles of Neurology, 7th Edition, 2001 by McGraw-Hill, p1109 & p1646 (XYS20080915) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇