◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇   杀人不见血——再谈打点滴   白衣咸饭   很长一段时间没有写东西,有网友在我的博克里问,为什么这么久不写了, 有什么原因吧?原因就一个字:忙。每年下半年都是妇产科最忙的时候,手术最 多,生孩子的也最多。屋漏偏遇连阴雨:全科医生31人,今年却有7位医生做起 了妈妈和准妈妈。大概是我这里近几年风水特好,人丁兴旺。去年生了5个,这5 位妈妈处于哺乳期,按规定一年内不参加值班,全部去了门诊;今年7-9月生了 4个,还有3个将在年底分娩。这些妈妈医生中,既有结婚5年未孕的“原发性不 孕”“患者”,也有失去第一个孩子后4年才怀孕的“继发性不孕”“患者”。 现在的年轻人观念比较新,既有先领证再办婚礼后按部就班怀孕的,也有先怀孕 再领证然后办婚礼双喜临门的。外加一个退休,一个病假,科室的工作真的特别 忙。原拟在国庆长假里写点东西,恰恰当晚出了个羊水栓塞的患者,抢救至今, 整个长假的5天都泡在这个病人身上。   以前在写《打针与点滴》的时候,初步介绍了一些基本的常识。本想与《吃 药》一起,构成一个整体,给读者一些知识。但由于专业的关系,在《吃药》中 对硝酸甘油为什么不能口服的道理的确交给老师了,有位网友对此提出了批评, 特此致谢!他同时指出有关描述点滴氯化钾的危险时,用语上有值得商榷的地方, 也同时表示感谢。说实话,写专业内的科普,得心应手。即使写得差,最多也是 写得好与不好的关系。但专业外的东西,就不同了,搞得不好就是正确与错误的 关系。好在这两处错误,还算不上是很离谱的误导。   这几天医学界很热闹,本来应该是大家热热闹闹地讨论新医改方案,献计献 策。但是很失望,我看了这部费时数年有余,调研花费不菲后整出来的一个方案, 心里就一个字:残。很奇怪的是,这种逻辑混乱、前后矛盾的东西,国家发改委 也好意思拿出来。本想花点时间提点意见,但读了几遍之后,发现像个烂尾工程, 不如时间充裕的时候直接写个好了。到时候与寻方案去竞标,说不定还会赚点辛 苦钱。我想,教给读者一些实用的知识,免得自己哪天白白地死于杀人不见血的 庸医之手,说不定还可以多救几个人。   俗话说,庸医杀人不见血。其实,这只是医疗水平低下时的一种借口罢了, 即使是用最先进的医疗手段杀人,还是会查得出来的。比如,把伤寒杆菌注射在 包子里给老婆吃,把毒蛇捉住了放在老婆经过的地方把老婆咬死,把氯胺酮放在 咖啡里冲给老婆喝,把胰岛素偷偷地加在情人静滴的液体里。。。。。。这些有 着医学知识的犯罪分子,不是都一个一个地被捉住了么?看来,真想杀人又要不 被人发现,还是有点难度的。但是,对于只想赚钱的匪医和德性低下的庸医来说, 情况就完全不同了。他们“看起来”没有婚外恋,没有直接把病人治死的目的和 动机,但却干着直接的杀人越货的勾当。我想,没有原则的打点滴就该归于此类。   点滴之所以不安全,原因之一是药液本身容易受到污染。常用的葡萄糖液、 氨基酸或其它营养液,无一例外都是细菌、真菌、衣原体和支原体的良好培养基。 有些抗生素药物也是溶解在含有葡萄糖的液体里(如静注用的甲硝唑溶液)。即 使是普通的生理盐水、平衡液,除了水和电解质外,没有什么营养价值,真菌、 衣原体和支原体都可以在内面生长、繁殖。如果这些药物在生产、包装、储存或 使用的过程中受到了污染,这些液体输入体内时,无疑就是将大量的毒素直接输 入体内。严重的会引起患者心跳或呼吸立即停止。抢救不及时或不适当时,会引 起死亡。至于不那么严重的,液体内含有低浓度的或弱致病菌的微生物,引起发 热、寒战等反应,医学上叫“输液反应”,虽然不会引起即刻死亡,但有时也会 引起严重的后果,如肾脏损伤等。   在给患者打点滴的过程中,很多医生喜欢将药物加入到液体中一起点滴,有 时甚至还不止一种药物。现代医学与传统医药最大的不同,就是对药物的单一作 用比较了解,对多种药物在一起,会产生什么反应,却所知不多。当多种药物在 一起的时候,它们之间的关系,有协同、相加、无关和拮抗等作用。由于每个病 人的病情不一样,每种药物与另外的药物在一起,到底会起什么作用,学术界研 究着实不多,只能靠收集一个一个的药物不良反应报告后,再归纳和整理,最后 得出结论。所以多种药物放在一起静滴,后产生什么严重后果,有时可以预测, 多数情况下难以预测。比如青霉素,50年代10万-20万单位的剂量,效果就好得 不得了。但现在的剂量即使用到800万单位,也不一定起效。青霉素在生产过程 中,有时是钠盐,有时是钾盐。如果是在平衡液、林格氏液这类本身含有钾离子 的溶液内加入大剂量的青霉素钾,就要考虑钾离子浓度及其对心脏的影响,否则, 稍微快点的点滴,也会引起心律不齐甚至室颤,导致患者死亡。去年闹得沸沸扬 扬的头饱类药物与钙离子一起使用,导致人死亡的事件,我想也应该归于这类。   很多人对某些药物会产生过敏反应,但是口服时,胃酸和消化道内的酶,有 时对过敏原有分解作用,所以这类药物要是口服的话,比静滴更安全。如果是直 接静脉点滴,这个(消化的)过程没有了,大量的过敏原(抗原)会在短时间内 引起严重的过敏反应。过敏反应分为四种类型,最严重的是I型过敏反应,实际 上就是过敏性休克。青霉素的过敏、异种蛋白直接注入人体所产生的过敏反应, 都是I型过敏反应(青霉素也可以引起III型过敏反应),也就是说会使病人产生 过敏性休克。如果发现不及时,或者抢救不恰当,患者会在几十分钟甚至几分钟 内死亡。   即使点滴的药物内没有任何不良药物,没有过敏原,药物没有受到污染,但 也有一定的危险。比如滴速过快就是个杀人不见血的方法。我们人体的有效血液 循环血量是有一定限度的,超过了这个限度,肾脏就要加快工作,把多余的水分 排出去。如果肾脏再怎么努力工作,排出尿液的速度都赶不上液体加入的速度, 这时候心脏的负担就会加重,多余的水分就会滞留在肺里,引起急性肺水肿。如 果左心室的收缩能力承受不了这多余的水分,也会发生这种情况。病人会发生呼 吸困难、嘴唇青紫,口吐泡沫。由于这个泡沫是从肺里“挤”出来的,多多少少 带有一些血液的成分,所以泡沫开始的几口多是白色的,后来因为有血的加入, 就呈粉红色了。但从心脏的角度出发,是心脏接受不了从肺内来的这么多水分, 产生了心力衰竭,所以也有人习惯上叫急性左心衰。这实际上是一个疾病的两种 不同叫法,但其病理生理过程是一样的。急性肺水肿(左心衰)一旦产生,如果 救治不及时,患者一般会在20-30分钟内死去。所以,打点滴的速度,一定不能 太快。尤其是老人、孕妇、肺部有炎症的人、心脏功能不好的人、肾功能不全的 人以及婴幼儿,滴速都不能过快。正常人滴速太快了,发生急性左心衰后,抢救 还相对容易一点,上述这些有问题的人,一旦发生急性左心衰,抢救起来非常困 难,死亡率极高。   打点滴的时候往往不止打一瓶,有时要换药。在这个过程中,有时不小心, 或者半夜里护士看不清楚,手脚又不麻利,结果有空气进入到了点滴液体的管子 里。如果气体很少,关系不大。气体多了,一旦慢慢地进入血液内,就会引起空 气栓塞。会不会致死,学术界尚有争论,但国内的确有因此而打官司的。其实, 预防空气进入体内的最简单方法是在液体还没有完全滴完的时候,就把药换掉。 万一有少数气泡进入了输液管,最简单的方法就是把管子从针头上拔出来,放掉 这部分气体,当然也失去了一些药物。但从安全的角度出发,还是有必要的。   最近几天,发生在云南的“刺五加”致人死亡事件和发生在陕西的“茵栀黄” 引起的新生儿死亡事件,都是静脉注射惹得祸。这既可能有药物方面的原因(如 尚未知晓这些药物的肾毒性肝毒性等),也有可能是过敏、污染甚至注射过快引 起的。总之一句话,静脉点滴注射药物与肌注、口服相比,后二者的安全性要大 得多。但非常遗憾的是,国内的口服药物的价格比注射药物要便宜很多倍。生产、 流通环节在片剂上赚的钱很少。到了医院,护士给病人打针是要收费的,但给病 人发药却是免费的,更不论药物本身的价格杠杠作用了。   除了经济上的考虑外,很多病人把住院、吃药、观察不当一回事。如果没有 “打点滴”,就认为你这医生水平差,怎么连“三素一汤”都不会?吵着闹着找 茬子、要出院。说实话,如果用这种标准来评价一个医生的话,我就是个地地道 道的劣医。我在写《打针与打点滴》、查有关资料时,才知道“三素一汤”成了 一句流行语。在国内医学界混了这么多年,第一次听说,也真他妈的不求上进, 算是被民科懵对了。 (XYS20081023) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇