◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇   着床中的异常(2)――谈前置胎盘   作者:白衣咸饭   在谈人类生殖过程中授精这个过程的时候,本意只想把着床问题中寻正的错 误纠正一下,但没有想到最后写了个正常的过程,又讲了一个异常的过程――― 异位妊娠。其实,异位妊娠也没有谈透,其病因、诊断和处理都没有讲清楚,以 后有时间了再写吧。既然扯到着床中的异常上来了,就再谈谈前置胎盘这个问题, 一是为了照顾文章的系统性,二是这个问题比较重要,是许多孕产妇死亡的原因 之一。在导致孕产妇死亡最主要原因―――出血中,前置胎盘占据着十分重要的 位置。   正常的受精卵着床时,教科书的描述说是在子宫前壁、后壁或侧壁的内膜上。 其实,如果要死扣字眼的话,还得加一句话,有时着床于子宫底部的内膜上,那 里也是很正常的位置。但如果着床的位置正好相反,不是在底部,而是着床在其 对面――――子宫颈内口或其附近,就比较麻烦了。随着胎盘的长大,胎盘会覆 盖部分或整个子宫颈口,这就是今天要谈的“前置胎盘 ”。   在人类胚胎的发育与生长过程中,胎盘是胎儿与母体之间的重要通道。早期 胎盘的面积大约占整个子宫腔内面积的50%,但是随着胎儿的生长,子宫也被动 地不断长大,到胎儿足月时,胎盘占子宫腔内面积的25%左右。也就是说,胎盘 相对子宫面积的增加而言,(面积上)没有子宫长得快。   前置胎盘之所以产生,主要是受精卵着床于子宫下段所致。这个子宫下段的 分法,在英美德的教科书中稍有不同。在英美教科书中,子宫分为两部分,孕育 胎儿的部分叫子宫体,下面的那一部分叫子宫颈。但子宫颈的解剖学内口与组织 学内口之间有一段距离,大约1cm 长,叫峡部。这一部分是属于宫体还是属于宫 颈?英美的教科书没有给个正式的名分,但德文的教科书把子宫分为三个部分: 子宫体、峡部和子宫颈。这样也好,大家都别争了。   子宫峡部只有大约1cm长,但当胎儿逐渐长大,接近足月尤其是快分娩时, 这个峡部也跟着逐渐拉长,足月分娩前达10cm左右。以前古典的剖宫产切口都是 沿子宫体的纵轴线直切,这样也蛮省力省事的,但如果患者再次妊娠时,这纵轴 线上的疤痕就容易破裂。后来学术界把这规矩改了:在子宫下段进行横切,再次 妊娠的时候,子宫破裂的几率就大大降低,增加了患者再次妊娠时的安全性。这 个所谓的子宫下段,就是由峡部转化而来的。   废话讲了这么多,无非是想强调一点:如果受精卵着床于子宫颈内口附近或 者峡部,将来发育的胎盘,就很有可能将宫颈内口部分甚至全部覆盖。顾名思义, 部分覆盖的叫部分性前置胎盘,全部覆盖的叫完全性前置胎盘或中央性前置胎盘。 但是,有时胎盘的大部分后来长“上去”了,只是有部分组织还留在下段上,甚 至达到宫颈内口但没有超越内口,则叫边缘性前置胎盘。边缘性前置胎盘没有前 二者恐怖,很多人还可以自己分娩,只是在产后检查胎盘的时候,才可以发现。 当然,现在超声扫描技术发达,边缘性前置胎盘在产前也可以检查出来。   子宫腔内的面积那么大,为什么这个受精卵不在正常的位置着床,却偏偏要 在这个异常的地方“安居”?统计学结果表明,这与子宫内膜的损伤有关,如人 流、诊刮、引产、前次剖宫产、多产、子宫内膜炎、胎盘面积过大、副胎盘以及 受精卵发育迟缓等。在这么多因素中,人为的因素占了多数,所以对于没有生育 过的妇女,我很反感她们随意打胎。每次遇到这样的病人都要劝了再劝,说了再 说。这个观点在科里也是公开的,曾被小人告到医院领导那里说我不支持“国 策”。帽子虽大但时代毕竟不同了,戴在头上也不觉得很沉重,我还是照样做我 的医生。   前置胎盘发生后,一般而言对胎儿的发育并无任何不良影响,胎儿该怎么发 育还是怎么发育,该怎么生长还是怎么生长。但据我的观察,大约在妊娠11-14 周左右的时候,有的患者会有一些阴道少量出血。一旦有少量阴道出血,绝大多 数医生都认为是“先兆流产”,建议患者住院行保胎治疗。其实,现在超声检查 非常发达,这时候可以很清楚地看到是不是胎盘覆盖了子宫颈内口。如果是的话, 其治疗原则是休息加点止血治疗,没有什么药物可以“保胎”。等到了一定的时 候,胎盘会随着逐渐增大的子宫不断地往上长,多数人的这顶帽子也就可以摘了。 如果长不上去,就很不幸,成为本文介绍的对象。大概也是这个原因,国内教科 书上说要等到妊娠28周以后,发现宫颈口上方还有胎盘组织覆盖,才可以诊断为 前置胎盘(placenta praevia)。   前置胎盘的最大危害是妊娠晚期阴道出血的时候患者没有什么感觉。有的患 者一觉醒来,发现下身湿漉漉的,用手一摸,全是血,这才感到危险和恐惧。前 置胎盘之所以会在妊娠晚期有这种无痛性的出血,主要是子宫峡部也在不断地拉 长变成子宫下段。峡部的组织变成下段,组织是可以伸缩的,但胎盘却是固定的。 这样血管就断了,胎盘与子宫内膜面之间的血窦会产生大量的出血。不过,这血 是从母体面出来的,而非是从胎儿一侧出来的。所以前置胎盘的危险,开始主要 是威胁母亲的安全。   前置胎盘产生出血的方式既有出血量少但出血次数很多,也可以是一次性地 大量出血,导致孕妇直接休克甚至死亡。出现后者这种最严重的情况时,就不仅 仅只对母亲有影响了,对胎儿也是有影响的。母亲休克后,体内的有效循环血量 减少,当然会引起胎儿宫内缺氧甚至死亡。   诊断前置胎盘的最好方法是超声检查,体检在这里不仅不重要,甚至会诱发 患者再次大出血。所以一旦怀疑患者有前置胎盘,就不得进行阴查或肛查。以前 科学不发达,教科书上都有一段如何进行专科检查的内容,现在科学发达了,如 果再有这种情况,导致产妇大出血甚至死亡,非吃官司不可。国内已经有了这样 的判例。   虽然前置胎盘的诊断并不难,但处理起来却很棘手。如果胎儿尚未足月,离 满37周还早得很,只要不出血,最好是在严密的监护下观察,别过早处理,以免 造成胎儿早产。早产的胎儿无论如何,都没有足月新生儿好抚养。如果已满37周, 胎儿发育正常,也不可大意。因为越接近足月,越是容易产生大出血。最好是选 择个良辰吉日,赶快剖了算了,别等到大出血了再剖,会使你措手不及。顺便说 一声,前置胎盘除边缘性的可以试产外,部分性前置胎盘和中央性前置胎盘,都 是选择性剖宫产的绝对指征。   在手术过程中,前置胎盘患者也很容易产生产时产后大出血,而且是主要的 致死方式。按理说,剖宫产是个比较安全的手术,但如果前置的胎盘正好覆盖在 子宫下段的前壁,你说这个切口该怎么选?一种情况是选择经典的剖宫产,也就 是说对子宫进行直切口,取出胎儿。这样固然比较好,但患者再次生育时的危险 就大大增加了。第二种情况是,医生练就了一身快刀手的本领,还是在子宫下段 上进行横切口,把胎盘也切开,俗称“打洞”或“开窗”,这样把胎儿取出来。 要在充满血液的胎盘上划开一道10cm长的口子把孩子取出来,这个过程就要求快! 快!!快!!!以尽量减少出血量。   但是,无论选择什么切口,取出胎儿后的第一件要务都是要以最快的速度把 胎盘剥离出来,别让它在那里冒血。胎盘取出来后,胎盘附着部位的子宫下段组 织,一般都会再继续大出血,而且多数情况下是汹涌得很。十分遗憾的是,收缩 子宫的药物,对子宫下段的肌肉几乎没有什么作用。收缩子宫颈最有效的药物是 麦角新碱,这是个老药,发改委定价6毛钱一支,价廉物美,可惜药厂做不来赔 本买卖,所以早就不生长了,全中国都买不到。一旦遇到这种情况,医生的技术, 也就是说缝合止血的技术,就占了上风:以最快的速度将冒血部位的组织缝起来, 或者干脆将子宫动脉结扎起来。下下招就是:切掉,把子宫给切掉。咸饭练就了 一手快缝技术,俗称“快刀手”,所以做了这么多年,唯一可以聊以自慰的是, 还没有因为哪个患者因前置胎盘产时大出血,切掉过一个子宫。   最后要申明的是,前置胎盘虽然本身对胎儿的生长发育不产生影响,但如果 出血时间过早,要及时结束妊娠的话,就会使胎儿早产,加之产前出血导致的胎 儿宫内缺氧等,所以这类患者的孩子的死亡率较其他患者的高。至于感染、羊水 栓塞、胎盘植入等并发症,也比其他人要高很多。这是额外话,自个儿在在这里 先说明一下,免得别人来挑刺了。 (XYS20081110) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇