◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys.xys-reader.org)◇◇ 　　如何看待抗菌药物的合理应用——从白衣兄所举病例说起 　　作者：Linchuang 　　抗菌药物的合理应用是一个受到医务界、官方和民众普遍关注的问题，新语 丝的医务人员、非医务人员网友都不时提及，一直想为这个做点普及。看了白衣 兄11月5日《利器是把双刃剑――再谈打点滴并与准非医先生商榷》一文，觉得 他对朋友孩子的治疗并不恰当，且反映了包括非医务人员和一些医务人员对抗菌 药物合理应用认识的一种错误倾向，趁周末下决心来说说这个问题。 　　一、 抗感染治疗的基本思路 　　医生在诊治感染性疾病时：首先是收集患者的年龄、性别、临床症状、疾病 获得场所（医院还是社区）、既往史、体征、化验、影像学等信息；然后作出是 否感染、感染部位、是否需要应用抗菌药物等判断；在认为需要应用抗菌药时， 根据患者的感染部位、疾病获得场所、基础疾病等信息推测可能的病原体，尔后 根据当地、近期的流行病学资料（细菌的耐药性因时间、地区、医院、科室迥 异），选择一种能够到达感染部位、对病原菌有效且不良反应和价格都能为患者 接受的药物；必要时还可作细菌培养、药敏为治疗提供进一步依据。这个问题过 于专业，对外行来说有些晦涩难懂，恕我在此不详述。有兴趣的医务人员可以去 看国内外的一些权威指南，比如美国感染病学会的诸多指南，其网站是 http://www.idsociety.org/Content.aspx?id=9088，尽管流行病学和医疗制度 的差异使我们不能照搬美国指南，但这些指南体现的循证医学精神和分析问题思 路能让医务人员受益匪浅。 　　二、 抗菌药物升级换代具有很大合理性 　　医务界和非医务界对无指征滥用抗菌药物和过度应用抗菌药的危害都已经有 较多认识，我不赘言。需要强调的是公众甚至包括许多医务人员对问题另一面的 认识却非常不足：抗菌药物升级换代有细菌耐药性的变迁和安全性等客观推力。 　　我们在处方抗菌药物时，应该清醒认识到，有别于多数其他药物的靶位是人 体，抗菌药物的靶位是细菌。人与细菌的生命尺度差距巨大，人类20多年一代人， 而细菌在同样时间已经超过1万代（参见刊登于新语丝新到文章、晓实网友翻译 的《科学、进化与神创论》）。在任何一位医生的从医生涯中，人类在生物学特 性方面的变化几乎是可以忽略不计的；而对于同一时段的细菌来说，则可繁殖数 万代，在抗生素选择压力下其对数增长获得的巨大数量和积累的变异却非常可观。 此外，细菌还可通过转化、转导、接合、转座等方式获得的其他细菌耐药基因， 使耐药性在很短时间内可以产生、播散，造成一些重要病原菌对常用抗菌药的耐 药率迅速上升。例如在不到20年里，我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率、儿童 中分离肺炎链球菌对青霉素不敏感率都由接近零上升到了超过50%。 　　在制订相关疾病的抗菌治疗方案时，医生被迫因应这种耐药性变化趋势，弃 用一些抑菌率下降药物，改用对病原体保持了抗菌活性药物或新开发药物。可以 说，在过去的20年里，针对大多数病原菌和感染性疾病的推荐治疗方案都有了根 本改变。以葡萄球菌感染为例，既往青霉素G被广泛用于治疗葡萄球菌感染，但 现在由于葡萄球菌产青霉素酶而对青霉素G耐药菌株比例高达90%，所以目前推荐 改用苯唑西林等耐青霉素酶青霉素或第一代头孢菌素等药物；甚至当感染为医院 获得性时，由于很高比例菌株为甲氧西林耐药葡萄球菌（头孢菌素类和青霉素类 药物均无效），需要予以万古霉素等治疗。而且多重耐药菌克隆的广泛传播在耐 药性上升中起重要作用，停用某一类药物后其他类别药物的选择压力仍存在，细 菌对该类药物的耐药性未必会下降。因此，与许多医生以为的不同，细菌对一些 多年停用或少用的药物敏感性并未恢复。 　　同时，随着对医疗安全的日益重视和越来越多的更为安全的药物应用于临床， 一些不良反应较多的药物或被淘汰、或由首选药物改为二线药物或适应证缩窄。 例如：⑴现在常用药物基本以β内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类等，常用品种 就达数十种）、大环内酯类（红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、阿奇霉素、克拉霉 素、罗红霉素等）和氟喹诺酮类（诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 和莫西沙星等）为主；⑵四环素、土霉素被淘汰，氯霉素基本不用；⑶氨基糖苷 类药物（庆大霉素、链霉素、阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素等）在门急诊趋于 少用；⑷磺胺类药物也仅限于治疗肺孢子菌感染和口服治疗尿路感染等少数情况； ⑸即使同一类别药物，也呈现更为安全或耐受性好的药物替代不安全或耐受性差 的药物，如肾毒性大的头孢噻吩被肾毒性较小的头孢唑林、头孢拉定取代，一天 一次给药、耐受性好的阿奇霉素已在逐步取代胃肠道反应较多、需一天多次给药 的红霉素。 　　三、 白衣兄的错误很典型 　　 白衣兄在5日文章中提及小儿的诊断应该为“化脓性扁桃体炎”，这中 感染的病原菌绝大部分为β溶血性链球菌。目前的主流意见是这类感染有必要予 以抗感染治疗，因为治疗不仅可以缓解症状、防止感染波及其他部位，还可清除 β溶血性链球菌、预防其引发的变态反应疾病急性肾小球肾炎和风湿热。治疗首 选药物为青霉素G、青霉素V或阿莫西林等，因为这些药物对β溶血性链球菌抗菌 活性强、耐受性好且价格低廉。如果青霉素过敏，国外是推荐阿奇霉素等大环内 酯类药物，但在我国β溶血性链球菌对大环内酯类药物耐药率很高，不是好的选 择（如果这个小“外国佬”是在回国前发病，那么细菌的流行病学可以按居住国 的，大环内酯类药物也许可以考虑），选用头孢菌素类药物更为合适，而且这类 药物的国产品也并不昂贵。 　　白衣兄错在：⑴这类感染病原菌单一且较为敏感，根本不需要联合用药；⑵ 所用2个药物都是抑菌剂，不利于达到清除细菌、预防并发症的目的；⑶β溶血 性链球菌对这2个药物耐药率高；⑷红霉素肝脏和胃肠道不良反应多见，SMZco可 引起肝脏、肾脏不良反应且易发生过敏反应，在目前医疗、经济条件下，这些风 险不要说对一个来自美国的孩子，即使对国内多数孩子来说也是不必要的；⑸据 我所知，有些红霉素的肠溶片并不便宜。为什么白衣兄会有这种不恰当的选择呢？ 我以为源自他对细菌耐药性变迁和药物安全性的认识不够深，且有些对自己的经 验过于自信甚至有些自得了。糟糕的是这是许多资深医生的通病，他们对细菌耐 药性的变迁趋势全无概念，以用老药为荣。敝院曾有位外科老教授训斥手下： “你们就知道亚胺培南、万古霉素，我们当年青霉素、链霉素不是过来了吗，像 这个病人是腹腔感染，庆大霉素、林可霉素就可以了。”还好他手下医生还读得 懂细菌培养报告也非常聪明，知道如果要满足老爷子的道德优越感病人要死翘翘， 自己不好违拗老爷子，还有感染专科医生可以抵挡呢，所以我有幸知道了什么叫 刻舟求剑。白衣兄和他比，只是小巫见大巫啊！请白衣兄恕我调侃，我一直很敬 重白衣兄，除了因为他有社会责任感、率真、博学外，还因为他如我等时不时犯 点小错误，比某些“从不犯错”的道德家可亲多了。 　　四、 为什么说这些？ 　　一些人把抗菌药物的选择这样一个涉及诸多医学、社会因素的问题简单化成 了一个道德问题，似乎医生用新药就是为了谋取不当利益。某些媒体更是有意无 意强化这种错觉，其实是阻止民众享受医学和经济进步成果、为官僚集团失职寻 找借口。一些资深医生醉心于用当实习医生时的知识来诊治感染并沾沾自喜，全 然不知这样做可能会影响疗效和安全性，如同老兵沉浸在燃烧瓶打坦克的辉煌中， 竟不知敌人的坦克已经是M1A了。建议他们去读一读刻舟求剑：楚人有涉江者， 其剑自舟中坠于水，遽契其舟，曰：“是吾剑之所从坠。”舟止，从其所契者入 水求之。舟已行矣，而剑不行，求剑若此，不亦惑乎！ 　　五、 顺便对“杂牌博士后”说几句 　　隔行如隔山，你不知道阿奇霉素很正常，方舟子非医生，他写的一些医学科 普内容我经常还发现我过去不知道呢。但既然你孩子反复用这个药，你为什么不 去google一下呢？不要说一位博士后，这对任何一位网友应该都是极其简单的功 课吧？阿奇霉素（Azithromycin,中文名字是音译加意译）虽然有一个“奇”字， 但它却是一个常用药，因为它的抗菌谱覆盖多数呼吸道病原菌且耐受性好、给药 方便，被广泛用于呼吸道感染，尤其是全世界儿科医生的最爱。 　　你孩子几次就医基本是因为小毛病，其实到区级医院的儿科门诊去看更为便 捷，国内任何一个城市的儿科医院都是拥挤的。孩子生病本来就够让大人心烦的， 再排排队，就怒火千丈了。 (XYS20081117) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys.xys-reader.org)◇◇