◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇ 　　我对医药回扣的看法 　　——兼与“不得不说”医生商榷 　　作者：准非医 　　“不得不说”医生对“猫腻药”在中国大行其道的原因进行分析，总结出了 几点，然而，并没有抓住关键，而是在一些细枝末节的地方徘徊。现对其作简单 的分析，【】中所引为“不得不说”之原话。 　　【首先，中国医药行业创新力低下，大多数中国药厂没有能力自主研发真正 有疗效的药物】 　　中国医药企业缺乏创新能力，这是实情，但与药品回扣的大行其道关系并不 大。中国的彩电业、汽车制造业等很多行业自主创新能力都不强，而回扣问题似 乎并不突出。不能创新，可以仿制，依靠成本优势占领市场，这是中国企业最为 擅长的，何故到了医药领域，就要靠发回扣这种违法犯罪的“下三滥”手段去推 销产品？实事求是地说，国产药品的价格优势非常巨大，疗效并不见得比外企药 差多少。举个例子，同为40mg装的奥美拉唑针剂，国产药一支3块多，进口的 “洛赛克”一支 150元左右。我基本上都用国产的，效果也很好，并没有感觉比 进口的差，副作用也不明显。 　　【其次，中国临床药师制度未建立，医生用药无法监督】 　　这是象牙塔里的学究空想出来的馊主意，骗骗外行或许还行，作为临床医生 的“不得不说”怎么也跟着起哄呢？ 　　让药师来管回扣，这是天大的笑话。就算所有的药师都非常正派、敬业、负 责，他们管得了医生选择用国产药还是进口药吗？管得了医生选择哪个厂家的药 吗？管得了不违反用药原则的辅助用药吗？他们没这个水平，没这个胆子，也没 这个权利。 　　【第三，国家对于抗生素已开始较严格的管理和监控，抗生素的价格也被大 幅下调，抗生素的市场利润在下降。而这些猫腻药还未被管理部门重视，价格也 比较虚高，利润大。】 　　前面刚举“夫西地酸”（我之前还真从未听说过这个药）被滥用的例子，现 在却说“抗生素已开始较严格的管理和监控”，让人有点找不着北。 　　中国的抗生素使用之泛滥，简直到了成灾的地步，不仅是人用，还有兽用， 哪里谈得上“管理和监控”，更不要说什么“严格”了。2004年发了个《抗菌药 物临床应用指导原则》，也只是做做样子，基本上属于一纸空文。 　　如果说，政府部门还做做样子要抓抗生素的监管，那并不是因为药品回扣， 而是因为不时有专家忧心忡忡地对媒体说，抗生素再这么滥用下去，耐药菌越来 越多，以后我们可能会陷入无药可用的困境。政府部门被逼着出来做做姿态，也 是为以后做开脱准备。对于药品回扣，他们也会说些空话，对那些“堕落”的医 生进行道德上的谴责，把责任都推到那些“缺德”的医生头上。矛盾既已转嫁， 他们自然可以继续悠哉悠哉，对药品回扣睁一只眼闭一只眼了。至于那些腐败的 官僚，他们是不会放过从药商那里狠捞一把的机会的，他们本来就是药品回扣里 非常重要的一环。“不得不说”指望这些人来抓回扣，难怪要“痛心、内疚、失 望，但也觉得无能为力”了。 　　那么，中国药品、器械回扣问题的根源在哪里？为什么在世界上很多国家 （也许是绝大多数国家，只是我没有详细考证，不敢这么说）只是属于个别的现 象，在中国会这么普遍？ 　　道德家们的指摘，我就不去理会了。这些人往往也不是什么好鸟，甚至就是 鲁迅先生所说的“杀人放火嫖妓骗钱以及一切鬼混的人……乘作恶余暇，摇着头 说道，‘他们人心日下了。’”假道学、伪君子的典型——寻正同学的丑陋大家 都见识了。 　　中国医药回扣问题的根源，在于极度畸形的医疗卫生体系。 　　改革开放以后，中国整体从计划经济向市场经济转型，取得了极大的成功， 导致了很多人对于市场力量的迷信，将一些本不该、也不能市场化的领域统统推 向市场，一化了之，把很多政府应负的责任完全抛开，最典型的就是医疗领域。 　　中国医疗领域的市场化程度在全世界首屈一指。国有医院，名曰“公立”、 “非营利”，实际上是一个个自负赢亏的企业。因为我们的基本工资大体是固定 的，导致我在很长一段时间里都以为我们的工资是政府拨款的，直到有一次看到 我们护士长在核算科室的收支情况，我才知道，原来我们领的工资都要列在成本 里面扣除，只有部分收支节余经过复杂的换算才作为奖金发放。 　　市场化的最大好处就是：高效。中国的医生，拿着与世界上很多国家的医生 相比低得可怜的一点工资和奖金，却没日没夜、加班加点地干活，就是被市场这 只“看不见的手”推着。那些抱怨“看病难”的国人，就像是两眼盯着脚背，抱 怨脚上没长风火轮的主，说他们无病呻吟可能有些过了，说他们孤陋寡闻，一点 都没冤枉他们。新语丝网友很多是旅居海外或有海外生活经历的，没出过国的， 不少也有国际视野，所以谈起医疗问题，不像其他网站一样全是“看病难、看病 贵”的叫嚷。半年多来，我还几乎没在新语丝上看到过对所谓“看病难、看病贵” 的批判。 　　如果政府按照市场规律进行医疗市场化，也还好。可是，我们的官僚们对医 生的较高收入完全不能接受。他们只愿意看到医生被市场的力量逼着加班加点、 疲于奔命，甚至被市场无情淘汰，却不愿意看到医生领高一点的工资。长期以来， 医疗的服务性收费被压制在一个极其低贱的水平，远不够成本。正是人民政府造 就了“以药养医”这一怪胎。 　　既然医疗已经市场化了，那么市场就有自己的规律，这是不以某些人乃至绝 大多数人的意志为转移的。市场最基本的规律就是“供求规律”：当供不应求的 时候，价格就要上涨，当供大于求的时候，价格就要下跌。现今中国诊所、小医 院门庭冷落，大医院熙熙攘攘的现象，经济学上的解释简单而明了：大医院的收 费太低了，才引来这么多的病人。 　　医疗本来就是成本高昂的行业，尤其是人才的成本。在中国，要培养一个能 够较好胜任工作的临床医生，除了12年的小学、中学教育，5年，甚至7年、8年 的大学教育，还需要3年的住院医师轮转，2年左右的专科训练，往往需要22年以 上的学习、实践。这个过程中还要淘汰大量的不能胜任的人员。成本非常高昂。 这样培养出来的临床医生，也还是难以胜任难度较大的操作、大中型手术的。 　　对于成本高企、工作负荷巨大、需求又极其强劲的医生，给予那么点工资、 奖金显然是非常荒谬的，必然要有其他的方式来补偿。最早出来担此重任的是 “红包”。医改初期，“红包”之风刮遍大江南北的医院。现在较发达地区的 “红包”少多了，那只是因为新兴起的“回扣”在很大程度上替代了过去“红包” 执行的功能。我在北京上大学的时候，一位主任告诉我们，药品“回扣”是在 1995年前后兴起的。“红包”、“回扣”一经出现，即成燎原之势，说明它们是 非常适合中国土壤的。 　　去年底，“两高”作出司法解释，将医生收受药品、器械回扣的行为定性为 “受贿罪”。将医生收受“回扣”的行为纳入《刑法》，这一据说（忘了在哪里 看过，未作详细考证）全世界难觅第二个的规定，是否能够起到遏制医药回扣的 作用呢？我看难。对医疗案件实行“举证责任倒置”，对医生收受“回扣”定罪， 这样在全世界几乎独树一帜的法律规范，除了表明中国的医患矛盾极为尖锐，除 了大大加剧医患矛盾、进一步毒害医疗行业之外，不会有什么正面的效果。我认 为这两条司法解释都可归入“恶法”一类。 　　以违背规律的方式运作医疗市场，注定是要破坏医疗行业的。或者放弃对医 疗服务收费的价格管制，废弃对医生收入的种种不合理限制，让医生光明正大地 拿着较高的收入，这是上策；或者继续维持目前的混乱局面，让“红包”、“回 扣”等所谓“灰色收入”成为很多医生收入的必要补充，这是下策；或者对医疗 行业实行强有力的特别监管，在维持医生低收入的情况下扫除“红包”、“回 扣”，让医生成为人见人厌、无人愿意从事的职业，让医院破产、医学院校关门， 有钱人出国看病，没钱人病死，这是下下策。上上策以后有机会再谈。 　　偶然浏览到新语丝去年的文章，其中“正和”网友的《中国医疗问题的经济 解释》（XYS20080326）一文精辟地阐述了中国医疗乱象的一大根源：“总之， 供求失衡导致了上述光怪陆离的医药问题，但其根子只有一个：对医疗市场的行 政垄断和价格管制。”我的观点与之不谋而合。 (XYS20090330) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇