◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇ 　　在当前美国关于医疗改革讨论中容易混淆的一些概念 　　作者：揭草仙 　　美国医疗改革的进程在奥巴马总统的催促之下，正在国会两院紧锣密鼓地加 快进行。方案已经比较明确地浮现出来。不光两党异见极大，民主党内部也有许 多不同意见。问题的关键还是经费从何而来，不是要不要改革。不管怎么说，在 八月底之前，或年底之前达成一个多数通过的决议案可能性很大。为了了解美国 和世界其它国家医疗体系问题，有一些容易混淆的概念我们应该搞清楚。否则， 要是有人似是而非地向我们宣传，我们就可能糊里糊涂地接受。下面的问题是自 己读到的分析，介绍给大家。如有错误，不全面之处，欢迎指出。要说明一点是， 文章中提到的和外国比，这里的“外国”是指发达的西方国家，不是指目前的中 国。至少到目前为止中国还没有形成一种称得上可以接受的公共医疗保障体系。 另外，文章谈到的改革是从整个国家着眼，对于具体个人，好坏得失就难说了。 　　（１）“国家健康保险（ｎａｔｉｏｎａｌ　ｈｅａｌｔｈ　ｉｎｓｕｒａ ｎｃｅ）”是不是“公费医疗（ｓｏｃｉａｌｉｚｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ）”？ 　　不是。公费医疗是这样一种医疗体系，那里的医生和医院为政府工作，从政 府领取工资。在美国退伍军人管理部和军队中的医生是这种形式。英国和西班牙 的医疗体系是这种形式。但是，在大多数西欧国家，加拿大，日本，澳大利亚采 用的是社会医疗保险（Ｓｏｃｉａｌｉｚｅｄ　ｈｅａｌｔｈ　ｉｎｓｕｒａｎ ｃｅ），不是公费医疗。它是这样工作的：政府支付由私人医疗机构提供的医疗 服务费用。这就像现在美国为老年人和残疾人的Ｍｅｄｉｃａｒｅ的形式。老人 去私人诊所看病，政府支付费用。政府不拥有任何医疗机构。 　　这种名称，ｎａｔｉｏｎａｌ　ｈｅａｌｔｈ　ｉｎｓｕｒａｎｃｅ，常常 使人联想到政府的官僚对医疗的干预。其实这不符合那些实行这种医疗制度（ｎ ａｔｉｏｎａｌ　ｈｅａｌｔｈ　ｉｎｓｕｒａｎｃｅ）的国家的情况。据说在 他们那里医生和病人有比美国更多临床实践的自由，而在美国，政府官僚却常常 想干预，这点，在后面解释。只是那些国家出现的“排队”等候情况被误解成 “不自由”。这其实是医疗资源相对缺乏问题，和医疗实践自由不自由，没有关 系。美国则因为许多人没有医疗保险，或者虽有医疗保险，自付费用很高，所以 显得看病不紧张。好像很自由，但是支付能力决定了美国医疗对许多人其实是不 自由的。 　　（２）各国医疗中配额（Ｒａｔｉｏｎｉｎｇ）的情况。这里说的医疗中的 Ｒａｔｉｏｎｉｎｇ　就是你想获得的医疗服务受到某种配额分配的限制。 　　不要以为美国医疗服务是自由的，没有配额问题。只是美国医疗中的配额服 务的根据是你的支付能力：你能支付，或者说你的医疗保险愿意为你支付，你将 获得你想要的服务，否则，请靠边站。根据一项有信誉的健康调查，美国每年有 １８０００人死于没有医疗保险。更多人会不去作他们的医疗保险不支付的医疗 或自付额很高的治疗。这就是一种医疗“配额”方法，只是其它国家不这样。其 实其它国家的医疗服务却不存在多大的“配额”，比较平等。当然，美国许多人 认为美国方式是最合理的方式。但是我们说“平等”当然是指我能得到的和别人 能得到的是不是差不多？从这点来说，按支付能力来确定的医疗服务当然不能说 是“平等”的。它只是被多数美国人认可而已。 　　奇怪的是，既然美国医疗体系中的“配额”方式如此明显，为什么我们平时 听不到，而配额不明显的其它国家情况，我们却听到很多？原因是其它国家医疗 情况更加对公众公开透明，而美国不是这样。加拿大在90年代当医疗等待问题严 重出现后，引起议会注意，并辩论其发生的原因和解决的方案。 　　在美国，没有人详细知道这个医疗体系是怎样工作的。那么美国这种医疗配 额体系是不是非常有效率，按照我们衡量任何产业那样，由投入／产出比决定的 效率衡量？不是。深深信奉资本主义自由市场竞争会带来提高效率的真正动力的 美国在这个问题上是相反的。美国的医疗管理花费了总医疗费用的３１％，比任 何国家都高得多。这种高花费就是因为美国没有一种公开一致的医疗体系的缘故。 美国即使花费了两倍于加拿大和大多数欧洲国家人均医疗费，仍然使得许多人没 有医疗保险，并且总体健康状况并不比别人好。据奥巴马和主张全民医疗保险人 士说，美国可以取消这种配额医疗体系，将医疗保险覆盖到每个人而并不需要更 多钱(一种说法，只需要三分之一的钱就能将所有人包括进去)。当然，需要相当 大的起始费用。按照描述，它的“节约”会在以后逐渐显示出来。 这到底是可 能的还是一厢情愿，不知道。 　　（３）谁来经营健康保障体系？ 　　虽然世界上医疗的ｐｕｂｌｉｃ　ｓｙｓｔｅｍ一般由政府来主持，但是就 现在知道的美国医疗改革方案中没有一种方案要求在美国也是这样。现在方案的 设想还是政府保险和私人保险竞争，导致效率的提高。没有政府保险要吃掉私人 保险的意思。并且据我判断，多数现在通过各公司提供的医疗保险的人医疗改革 后还会是原样，和现在没有多少区别。只是按设想，将来医疗保险费用的增涨应 该比现在慢。现在有非常好的医疗保险的人将来会不会被“平均”掉？大概不会， 因为美国将实行的不是一种全民统一的医疗保险制度。如果某人现在的医疗保险 覆盖的范围和服务很好，自己支付的ｃｏｐａｙ少，这是因为这种保险的ｐｒｅ ｍｉｕｍ高。将来肯定还是这样。变化最大的是现在没有医疗保险的人可能得到 政府主持的保险，以及一部分富人要加一些税。 　　一种医疗改革方案正在浮现出来：就是由私人和非盈利团体组成一种ｃｏ－ ｏｐｓ形式的非盈利健保组织来管理现在由政府主持的保险，和私营保险业竞争。 但是，这个ｃｏ－ｏｐ怎样构成，多快能够组成，还很不清楚。另一种想法是如 果初期的医疗改革不能使得医疗费用降低，不能吸引更多人参加，就先不要搞这 种ｐｕｂｌｉｃ　ｉｓｕｒａｎｃｅ，留到以后再搞。 　　（４）这会不会是另一种政府官僚体系？ 　　这不是没有理由的怀疑：ｎａｔｉｏｎａｌ　ｈｅａｌｔｈ　ｉｎｓｕｒａ ｎｃｅ是不是另一种政府官僚？首先我们要明确，什么是官僚（ｂｕｒｅａｕｃ ｒａｃｙ）？所谓官僚就是指办事效率低下，拖沓，同样的开销，产出和服务却 差。 　　据有人分析，美国现在的医疗体系才是效率最低下的官僚体系。每花费＄１ 医疗费用，其中３１美分钱花在ｐａｐｅｒ　ｗｏｒｋ，一般性的办公室费用， ＣＥＯ们的工资奖金，公司利润，等等方面。原因是美国没有一种ｕｎｉｆｉｅ ｄ　ｓｙｓｔｅｍ服务于每个人，而是成千种不同的医疗保险计划，每种都有它 们自己的市场行销，ｐａｐｅｒ　ｗｏｒｋ，加入和交费规则……这种医疗保险 体系不但复杂无比，也十分脆弱。有医疗保险并在美国看过病的人一定知道，每 次门诊预约之前需要告知他们自己保险公司，保险类别，等等。然后，门诊部门 打电话去询问保险公司，证实这个病人的身份，保险是不是覆盖，如何覆盖，以 及病人要付多少钱(cｏ－ｐａｙ多少）。要做比较昂贵的检查或手术，更是要得 到保险公司答应支付的同意才行，不能丝毫含糊。甚至许多保险连看专科大夫都 要家庭大夫填表报请保险公司批准才行。那么，要不要专科大夫参与治疗，要不 要特殊仪器检查，手术治疗，等等，应该由大夫判断，决定的事情，为什么要保 险公司行政人员同意？其实这种“报请批准”的办法绝大多数情况下只是一种官 僚管理的ｐａｐｅｒ　ｗｏｒｋ，在美国医疗服务中却是必不可少，到处可见的 事情。 　　（５）怎样才能降低医疗成本？ 　　消除大量不必要的ｐａｐｅｒ　ｗｏｒｋ，将电子数据处理和管理方法真正 引入医疗中来。当然是很容易想到的方法，也一定能够节约大量行政管理费用， 提高效率。但是从医学角度来说，由于许多疾病在初期阶段进行医治不但效果好， 并且费用低。所以如果许多人都被纳入医疗保险体系的话，他们就有可能在小病 时就得到诊断和治疗。这样，从整体上说就应该大大提高医疗效率。但是目前许 多医疗保险虽然嘴上不说，却不鼓励这种办法。原因是保险公司更容易看重眼前 的利益，至于这个被保险者几年，几十年后会怎么样，不是他们关心的事情。 　　另外，当有许许多多人参加保险时，保险公司更容易向医疗服务提供者要求 便宜合理的医疗服务价格。并且这种医疗体系更愿意发展更先进的医疗诊断，药 物和治疗方法。因为只有这样，才会真正提高医疗效果，最终会降低医疗成本。 但是现今一般医疗保险往往是新的医疗诊断方法，新的药物出来一段时间后才可 能被动地将它们纳入保险支付的范围。 　　还剩下两个重要问题：医生，医院缺乏怎么办？谁来支付低收入者的费用？ 本文不想详细讨论。对于前者，也正是我自己担心，但是又没有读到如何解决的 方法。后者我比较明确知道的是，如果你的年收入低于＄２８万（夫妻合报，低 于＄３０万），大概不用担心会给你加税。对于职工人数少于２５人(有说法， 少于５０人)的小企业（现在的Ｈｏｕｓｅ方案是年工资支付少于＄２５万的小 企业），也不用担心不为职工买医疗保险会对雇主惩罚。另外，可能会减少ｍｅ ｄｉｃａｒｅ的支出，这点，不管是老人还是年轻人，都可能有影响。 　　医疗改革总的启动费用会是多大？据现在估计，在未来１０年，需要＄１万 亿甚至更多。目前国会争论最多的就是这个。他们企图将这个数字降低一些，变 成可以接受而不是又加到政府赤字中去。比如，通过加税，削减其它一些费用达 到。奥巴马虽然力促加快改革步骤，但是明确说了他将否决任何因为医疗改革而 需要增加政府赤字的方案。 　　这将是一场真正惠及美国未来的医疗改革还是相反？支持者只是抱极大希望， 反对者也是害怕触及自身，或者自己代表的集团，阶层的利益太厉害而已。最后 到底会怎样，没人真正知道？但是不改革，美国医疗体系的积弊只会越来越严重， 这是没有疑问的。 　　众院的由民主党人提出的一个重要方案－－保留目前的各公司为自己雇员购 买医疗保险，同时政府的医疗保险将现在没有保险的人包括进去，已经提出。其 中规定如何对一部分富人加税和对不提供医疗保险的公司，不上保险的个人惩罚。 最近Ｗａｌｍａｒｔ对这个提议的认可对于这个方案的通过将影响极大，是这次 医疗改革中的一个非常重要的积极因素。已经达成的进展是，美国医药业准备在 未来１０年，减少老人医保特殊药品费用＄８００亿；有３百万护士组成的护士 联合会宣布支持奥巴马的医疗改革；美国医院，医生，护士联合组织答应未来１ ０年降低费用＄１５００亿；都是这次医疗改革的非常积极和鼓舞人心的进展。 (XYS20090726) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇