◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇ 　　落后过时生物医学模式统治我国医疗卫生领域的现状不能再继续下去了（下） 　　作者：黄建始 　　在近代史、现代史大背景下医学模式在中国的演变 　　当十九世纪自然科学在西方兴起并蓬勃发展之时，中国正处于清帝国日落西 山之际。通过1840年的鸦片战争，西方用“坚船利炮”无情地摧毁了清帝国闭关 自守、关门独大的美梦。面对西方列强的野蛮入侵，部分晚清重臣在19世纪中叶 发起洋务运动，开始引进西学，主张“中体西用”，企图用西方以“坚船利炮” 为代表的新技术来巩固中国封建专制主义的政体。【1】 　　在上述“中体西用”思想的指导下，加上中国几千年“大墙（Great Wall） 文化”1的无形约束，始于洋务运动延续至今一百多年来中国引进西方科学的主 流都是“师夷长技以制夷”，有意或无意地忽视了西方科学是不仅包括自然科学 （“夷之长技”），还包括人文科学和古希腊理性科学等等的一整套知识体系这 个事实。在这个背景下引进的科学其实是作为“坚船利炮”基础的近代自然科学 （“夷之长技”），既不包括西方的人文科学，也不包括古希腊的理性科学，过 份强调功利，效率和对环境的掌控。由于近代自然科学通过技术，实现了部分掌 控自然环境的意志，给当时的中国人印象最深，因此，中国人在引进科学这个概 念时，往往将“科学”和“技术”放在一起，简称“科技”，实际操作中其实更 关注的是技术。正如梁启超指出的那样，中国人过份地把科学工具化，功利化， 是“把科学看的太低了，太粗了”，“就是相对的尊重科学的人，还是十个有九 个不了解科学的性质。他们只知道科学研究所产生的结果的价值，而不知道科学 本身的价值，他们只有数学，几何学，物理学，化学等等概念，而没有科学的概 念”。【5】 　　在西方自然科学基础上形成的当时最先进的生物医学模式给西方医学带来了 强大的生命力。包括人文科学和古希腊理性科学等的西方科学完整体系为西方医 学的壮大提供了良好的环境和肥沃的土壤，使西方医学逐渐成为现代医学的主流。 然而，西方医学在被中国接受的过程中也遇到和西方科学引进中国时一样的命运。 中国人接受的西方医学，主要的也是建立在自然科学基础上的生物医学模式，既 不包括现代医学中的人文科学部分，也不包括古希腊理性的完整性思维。虽然早 在十六世纪中叶（明末清初）西方医学就已经开始传入中国，但一直步履艰难， 影响甚少。【6】也许是在中国“大墙文化”的保护下，《黄帝内经》中的阴阳 平衡学说并没有象西方《希波克拉底文集》中的体液平衡学说那样遭到当时貌似 锐不可当的生物医学模式的毁灭性打击。中医整体观和建立在经验医学模式基础 上的中医理论和实践体系因此得以代代传承，成为东方医学的一块瑰宝。如果说 西方科学开始是随着“坚船利炮”而强加给中国人的，那么建立在当时十分先进 的生物医学模式基础上的西方医学在中国的命运转折点则与一种致命的传染病 （鼠疫）有关。西方医学之所以能够被中国人从上到下真正接受在很大程度上得 益于20世纪初中国现代医学和现代公共卫生先驱伍连德在东三省得心应手地应用 理性医学在三个月内成功地控制了当时传统中医基本上无能为力的烈性传染病鼠 疫的大流行。【7】 　　虽然当时中国开始真正接受西方医学，但这个接受也是有选择性地接受，轻 科学，重技术，十分功利化，主要接受的是医疗技术和卫生工具。这种选择性接 受的倾向在“Health”一词的翻译中可见一斑。英语“Health”这个单词在西学 东进的早期是被译为“卫生”的，如1859-1889年间嘉约翰的译著《卫生要旨》 和1905年清政府在巡警部内设立的“卫生科”。到1930年代才开始出现翻译为 “健康”的例子，如美国医学博士米勒耳医师的医学科普著作“The Way to Health”被翻译为《健康生活》，1932年由上海时兆报馆印刷发行；1932年南京 成立“南京市健康教育委员会”，而不是“卫生教育委员会”。（“卫生教育” 和“健康教育”都是“Health Education”的译名。）【6，8，9】 在关键概念 “Health”翻译汉语选词上也许是有意，也许是无意的差别带来的是意想不到的 长期后果。在汉语含义中，健康是一个“目的”，一种“状态”，一种“结果”； 而“卫生”则仅仅是一种“方法”，一种“措施”，一种“手段”。据辞海，健 康指“人体各器官系统发育良好，功能正常，体质健壮，精力充沛并具有良好劳 动效能的状态”；而卫生“一般指为增进人体健康，预防疾病，改善和创造合乎 生理要求的生产环境，生活条件所采取的个人和社会措施，包括以除害灭病，讲 卫生为中心的爱国卫生运动。”【10】 知道了“健康”和“卫生”的区别，我 们就很容易理解目前医改实施方案为什么会犯把措施当目的的错误（试图通过解 决病有所医的问题来提高全民健康水平），因为医改实施方案的主要起草者之一 是“卫生部”，不是“健康部”。卫生部强调“手段”天经地义，因为卫生的属 性就是“措施和手段”，“结果”在这里不重要。如果医改实施方案由“健康部” 来参与或主导，那么，只关心措施，不关注健康，就是严重的失职。有意思的是， 在韩国，政府负责国民健康的部门的名称汉字表达是“健康部”；在日本，该部 门名称汉字表达是“厚生省”。日本厚生省的官员告诉笔者，厚生相当于英语里 的“health” 和“wellness”二层含义。从“health”翻译这个例子我们可以 清楚地看到历史在我们认识上留下的烙印；从中我们也能体会到观念的重要性和 正本清源的必要性。 　　受延续数百年明、清政府闭关自守政策的影响，加上上世纪上半叶的中国面 临的主要问题是连绵不断的天灾战乱，极其恶劣的卫生环境，四处施虐夺命的传 染病，国民迫切需要的自然是生存必须的生活条件和生产环境，选择性接受传统 中医所缺乏的，能够很快见效的，建立在自然科学基础上的医疗技术和手段（如 微生物学细菌检测手段和抗生素，疫苗，血清等）和卫生措施（如隔离，检疫， 消毒等），将“Health”翻译成“卫生”在当时应该是顺理成章的事情。虽然上 世纪的中国有引进和推广当时先进的生物医学模式的迫切需要和巨大需求，但在 1949年以前中国并不具备全面开始从经验医学向理性医学，从传统阴阳平衡模式 向生物医学模式转化的社会环境和物质条件。这个保证医学模式转变的社会环境 和物质条件直到1949年新中国的诞生才开始出现。 　　连年战祸之后，1949年的中国百业待兴。然而，国民的健康状况极差。当时 全国人口的发病数累计每年1 400万，死亡率在30%0以上，其中半数以上死于可 预防的传染病。婴儿死亡率在200%0左右。解放初期，结核病患病率高达4%左右， 死亡率高达250/10万，居人口十大死因之首。一些大城市的梅毒患病率达4.5%到 10.1%，某些少数民族地区的患病率高达21.7%到48%。当时中国面临的最主要的 国民健康问题是严重危害人民健康的传染病，严重威胁母婴生命的感染性疾病和 严重威胁我国国力和战斗力的敌人细菌战。【11，12】因为当时的国民健康问题 事关新政权存亡，理性的新政府自然全面引进并大力推广能有效预防和控制传染 病的生物医学模式，组织专业人员深入厂矿和缺医少药的农村，推广新法接生， 新法育儿，查治梅毒，推广儿童预防注射和扑灭某种儿童传染病的爆发，收效明 显。新法接生就是应用生物医学模式一个成功的例子。当时生孩子被认为是肮脏 见不得人的事情，在不少地方临产的孕妇甚至被赶到牛，羊圈里去分娩，或者在 屋里但不许在床上分娩。接生的人大部分是没有文化的旧“接生婆”。她们断脐 带时用的是生锈的剪刀，破碗瓷片等，手也不洗。据统计，当时每年约有20多万 妇女和100多万新生儿死于旧式接生法。因此，当时妇幼卫生的首要任务就是改 造旧式接生，推行新法接生2，以减少新生儿破伤风和产褥热。新法接生的实质 就是用细菌学知识指导无菌分娩。在生物医学模式指导下的新法接生使1954年北 京市区产妇死亡率从百分之七下降到千分之七，基本上消灭了新生儿破伤风和产 褥热。【11】 　　以反细菌战和新法接生为切入点，中国开始全面从经验医学模式向理性医学 模式转变。客观地看，当时引进中国的理性生物医学模式是在新政府提倡爱国卫 生运动（主要强调改变环境和改变个人行为）的大环境下发挥作用的。没有政府 动员群众去改造环境和改造个人行为的坚实基础，生物医学模式在当时是不可能 在中国成功控制传染病，降低妇婴死亡率的过程中发挥巨大作用的。可以理解的 是，受中国传统主流宗教信仰和当时意识形态观念的影响，西方医学中的带有明 显基督教烙印的人文科学部分被彻底屏蔽了，轻科学，重技术的偏好在医学教育 中得到进一步的强化和延续。不幸的是，爱国卫生运动的优良传统，在上世纪50 年代和60年代政治化的潮流中被异化了。生物医学模式在中国得以成功的大环境 （为了健康的目的去改变环境和改变个人行为）不见了。“为了健康的目的去改 变环境和改变个人行为”被异化为“为了政治的目的去改变环境和改变个人行为” 的一个意想不到的结果是医学主流因此基本上拒绝承认改变环境和改变个人行为 （心理-社会-环境）在维护和促进国民健康中的作用，生物学因素成了衡量一切 的唯一标准。结果是今天已成为中国主流医学，主要源于西方医学的中国现代医 学，既没有接受西方医学中的人文科学部分，又没有继承我国爱国卫生运动重视 心理、社会和环境因素的优良传统，客观上造成了“跛脚”的，缺少人文科学营 养和医学整体观（生物-心理-社会-环境）的（既不是今天西方的现代医学，也 不是传统的中国医学）的中国主流医学。 　　回顾这段历史，我们可以看到，当西方发达国家在生物医学模式的指导下， 在人文科学和理性思维的支持下，经过半世纪的努力，基本控制了传染病，美国 人平均寿命从1911年的46岁增加到1950年的68岁【13】，而中国1949年才从战乱 中走出，平均寿命只有35岁；【12】当西方已经发现生物医学模式不能很好地解 释二次世界大战后开始在西方流行的慢性非传染病时，我们才开始在全国范围内 推广生物医学模式，控制传染病，比西方整整落后了半个世纪！ 更不幸的是， 由于历史的原因，从1949年到1978年，中国是一个高度封闭的国家。由于西方封 锁禁运，加上自己闭关锁国，整整30年，中国与世界基本隔绝。【14】 当西方 在上世纪七十年代开始实现从过时的生物医学模式向先进的生物-心理-社会-环 境医学模式转变的时候，中国正在进行“轰轰烈烈”的文化大革命，意识形态问 题绝对优先，解决温饱问题迫在眉睫，基本上没有多少人知道并关心西方为了追 求更高境界的健康，在新的科学发现基础上已经开始了新一轮的医学模式转变，。 　　三十年河东，三十年河西。1970年末，中国国家领导层达成共识，决定打开 国门，引进新技术和外资。1977年9月，邓小平明确指出，“我们实行‘拿来主 义’”。“拿来”什么？一是技术，二是管理。1978年2月邓小平再次强调， “引进技术的谈判要抢时间，要加快速度”。【15】在全面技术引进的社会大背 景下，我国医学与世界主流医学接轨时由于下面三个原因又不幸走上了一条注定 是落后于人的旅程。 　　（1）主流社会指导思想上重技术和设备，轻医学模式和科学思维，大家关 注的自然也是医学新技术、新设备，很少有人注意到我国在医学模式上的落后； 　　（2）改革开放初期的重点是解决温饱问题，关注的是威胁国民健康的传染 病和营养不良，慢性病还没有成为我国主要的健康问题。生物医学模式主导了我 国医学技术的引进； 　　（3）在通过请专家进来和派技术骨干出去以加快与世界医学主流接轨时， 由于关注点和本身语言及经济文化背景准备上的局限性，对生物医学进展学得很 到位，对先进的新医学模式不敏感，多数人视而不见。少数人注意到西方医学模 式的转变并介绍到中国，不幸的是一直被主流社会有意无意地忽视了。其中原因 之一就是因为中国目前诚信资源的极端缺乏和国人在多次政治运动中产生的对心 理、社会、环境因素的误解，导致今天的医疗卫生评价体系基本上不承认心理、 社会、环境因素对健康的作用。 　　请进来和派出去都需要通过语言交流，要求参与人员有一定的外语基础。上 世纪七十年代末和八十年代初刚刚从文化大革命阴影中走出来的中国百业待兴， 人才青黄不接。以英语作为主要交流工具的现代医学科学需要的是既懂英语又懂 专业的医学人才。当时的中国医学界整体上与世界主流医学已经隔绝多年。十年 动乱使得文革前培养的医学人才专业荒疏，英语交流能力普遍不强。另外，文革 前的医学院校毕业生接受的基本上是受苏联医学体系和意识形态影响很深的医学 教育，学的主要是基本筛选掉西方人文科学内容的单因单病的生物医学模式。中 国改革开放后首批接触到西方发达医学科学进展的医学界人士最初基本上都有 “刘姥姥进大观园”的感觉，目不应暇。 　　人们在过量信息冲击下的通常反应是选择性地接受和自己相关的，容易理解 的和急需的信息。上世纪七十年代末、八十年代初世界医学主流在新的生物-心 理-社会-环境医学模式指导下，各个方面都取得了很大的进展。然而由于从上世 纪五十年代开始中国与外界的基本隔绝导致了中西方社会、环境、心理背景的巨 大差别，加上心理、社会、环境往往涉及主流意识形态，系统引进具有政治风险， 当时的中国医学界有时是选择性排斥，有时是很难理解，基本上是忽视现代医学 在社会，环境，心理等方面的最新进展。而且，当时的中国急需解决的是生物医 学模式能产生立竿见影效果的医学问题如传染病和营养缺乏等，心理、社会、环 境因素导致的健康问题并没有那么突出。因此，首批接触西方医学科学新进展的 中国医学界精英很自然地选择主要学习和引进生物医学的新进展。加上大多数派 出去的临床医学精英们受西方国家不准执业行医和语言交流能力的限制，只能在 实验室里干和在临床观察。而先进的生物-心理-社会-环境医学模式在临床中的 应用主要通过计划、协调、组织、批判性思考、系统思维、医患沟通、环境设计、 人际交流、政策制定等方式体现，比较难以在短期内直观地观察、学习和领会到 其威力；而医学技术上的新进展如彩色超声仪，计算机断层摄影等先进的仪器设 备则很容易直观地观察、学习和领会到其优点，所以，中国当年主要引进并取得 立竿见影效果的基本上是基础医学中先进的分子生物学和临床医学中的先进医学 技术和设备。 　　对西方先进医学模式中生物学部分的敏感和对心理、社会、环境部分的不敏 感反映到医学教育模式上导致了我国医学教育在教学大纲，教学计划，教科书和 教学组织安排上的致命缺陷。少数中国医学精英虽然注意到国外医学模式的转变， 但由于上述原因，没有在中国形成有影响的声音。在“路径依赖”的惯性控制下， 中国近三十年有选择性地与世界先进医学接轨，通过落后的医学教育体系把中国 主流医学界固化在过时落后的生物医学模式里面。一代又一代的医学生学习的是 生物医学模式需要的知识和技能，对生物-心理-社会-环境医学模式所需要的知 识和技能基本上不了解。笔者至今仍然记忆犹新的是80年代中期在卫生部工作陪 科教司领导会见外宾时，包括部外事局的翻译在内，没有人知道“regression analysis”（回归分析）是什么意思。在美国这是医学生和公共卫生学生必学的， 研究心理、社会、环境因素的一种常用统计学方法。西方发达国家50年代就开始 培养的公共卫生基础能力“监测”，我们到80年代才引进，今天还有不少公共卫 生专业人员不知道“监测”的真正含义。而美国的住院医生训练和执照考试都强 调必须系统地掌握心理、社会、环境因素影响健康的内容3。 　　在落后过时医学模式指导下，掌握了国家健康资源配置权的决策者并没有真 正认识到除了生物因素之外，心理、社会和环境因素对国民健康维护和促进也很 重要。也许是出于无知，也许是利益驱使，在国家资源的分配上，大量的钱不是 从生物、心理、社会、环境多方面入手，用在全面改善提高全民的健康素质上， 而是不成比例地专注生物因素，过度地投资在医学技术上，造成大量的医疗资源 浪费。主流医学界分配资源，选拔人才的唯一标准是生物学指标，几乎是一刀切 地将大量的资源用于盖大楼，买仪器设备，做分子生物学研究、做基因测序，发 SCI论文。这种做法的结局是，楼房、仪器、设备和国外发达国家接轨了，SCI论 文大量增加了。然而，医患关系却越来越紧张，所谓的“看病难，看病贵”之风 越演越烈。至于中国老百姓的总体健康状况和影响健康的环境如何，并没有多少 人真正关心。 　　新的生物-心理-社会-环境医学模式告诉我们，生物医学因素需要考虑，心 理、社会、环境因素更要考虑。我们应该将资源科学合理地按国民健康的实际需 求用于生物、心理、社会、环境等方面去维护和提高国人的健康。 　　世界卫生组织总干事陈冯富珍指出，人口老龄化、无计划的迅速都市化以及 不健康生活方式全球化的结果是“长期被视为伴随富裕社会的慢性病现在改变了 位置。全球80%的心脏病、高血压、癌症和糖尿病等疾病负担现在集中在低收入 和中等收入国家。”“慢性病具有共同的有限高危因素，这很有利于进行预防。 不幸的是，多数高危因素出现在超出公共卫生直接控制范围的部门。”【17】我 们确实需要新的思维，新的模式。生物-心理-社会-环境医学模式可以帮助我们 正确地认识环境，充分地认识自己，科学地解决国民健康问题。新的模式要求我 们关注包括生物，心理、社会、环境因素在内的所有健康危险因素，如生物学因 素：高血压、高血糖、高血脂等；心理学因素：压力大、生活满意度低、工作满 意度低等；生活方式因素：睡眠障碍、不合理膳食、药物滥用、吸烟、运动少等； 医疗系统因素：医疗事故，院内感染等；环境因素：包括自然环境和社会环境因 素（收入，教育等）。可以说，确认和去除健康危险因素代表的是一种观念上的 革命，是21世纪维护和促进国民健康的科学途径。 　　综上所述，人类对健康的认识随着人类文明的发展而深化。在人类的早期， 没有病就是健康。疾病是由神灵或魔鬼造成的。被动地祈祷和驱邪是维护健康， 治疗疾病的主要手段。人类对疾病基本上是束手无策，听天由命。约2，500年前， 人类对健康的认识在长期积累的与疾病斗争的经验基础上产生了第一次质的飞跃。 来源于实践的经验医学模式取代了长期统治人类的神道医学模式，认为健康是体 内阴阳（东方）或体液（西方）平衡的结果。人类因此可以主动地通过改变饮食 和环境（调整阴阳）来控制失去平衡的原因及提供健康生活方式的建议（养生） 来维护健康。从此，人类开始了自己主动维护和促进健康的文明进程。 　　但是，建立在临床实践基础上的经验医学模式对疾病的理解十分笼统，对因 生育所导致的母婴死亡率高问题和控制传染病流行的问题基本上还是无能为力。 十九世纪自然科学的迅猛发展使得人类对健康的认识产生了第二次质的飞跃。理 性的生物医学模式出现了，赋予人类把握自己健康的更有力的武器。生物医学模 式认为，健康与疾病的问题必须用生理学和生物化学的实验结果来回答。所有的 疾病都是由细菌/病毒或营养素缺乏引起的，通过化学和生物学手段找到杀死细 菌/病毒的药物或补充缺乏的营养素就能解决问题。生物医学模式成功地帮助人 类基本上解决了一直威胁人类生命和健康的高母婴死亡率高和传染病流行问题。 　　然而，随着文明的发展、新技术在现代化过程中对人类生活的影响越来越大， 肿瘤和心脑血管病等慢性病越来越流行。心脑血病和恶性肿瘤既不能用细菌/病 毒也不能用营养素缺乏来解释。显然单因单病的生物医学模式解决不了现代化过 程中出现的新的健康问题。约三十多年前，医学科学的研究进展使人类对健康的 认识产生了第三次质的飞跃。先进的生物-心理-社会-环境医学模式开始取代生 物医学模式。新的医学模式认为，自20世纪下半叶开始，影响健康的非生物学因 素越来越多，在健康-疾病的动态平衡关系中越来越重要。致病微生物和营养素 缺乏等生物学因素不再是唯一的“病因”，而是和心理、社会、环境因素一起影 响人类的健康。这些影响健康或增加得病/死亡机会的因素都是健康危险因素。 21世纪的医学，不能只关注生物学因素，应该与时俱进，同时关注心理、社会、 环境因素。发达国家及时地基本实现了医学模式的转变，为国民健康的维护和促 进带来了显著的效益。 　　反观我国，由于历史的原因，我们对健康的认识比西方发达国家落后了 35-50年。当上世纪上半叶发达国家从经验医学模式向生物医学模式转变之时， 我们还在经验医学模式的影响下徘徊不前；当上世纪下半叶发达国家开始从生物 医学模式向生物-心理-社会-环境医学模式转变之时，我们还没有完成从经验医 学模式向生物医学模式的转变。改革开放30年，我们基本完成了从经验医学模式 向生物医学模式的转变。但是，由于中国崛起后出现了大量新的国民健康问题， 生物医学模式没有能力指导我们应对新的健康问题，我们又落后了！不幸的是， 我们的一部分决策者至今还没有认识到我们在健康观念上的落后，还夜郎自大地 为SCI的大量产生而沾沾自喜，而对严峻的慢病威胁形势几乎是视而不见。 　　时至21世纪，中国已经和平崛起。然而，如果我们不能清醒地认识到生物医 学模式已经过时，如果我们不能与时俱进，真正接受生物-心理-社会-环境医学 模式，从观念上和行动上大胆地解放思想，采取措施，我们将会失去成为健康大 国的机遇。21世纪的大国如果不是健康大国，可持续发展的前景是不可能乐观的。 　　然而，摆脱生物医学模式对我们的束缚将是一项长期而艰巨的任务，我们必 须要有打持久战的充分思想准备。由于历史的原因，惯性的力量，既得利益者的 反对，因地区发展不平衡造成国人健康需求上的巨大差别，因需求不一而带来认 识上的差异，诚信资源缺乏的国情，当前社会上急功近利的风气，以及落后的体 制约束，中国实现医学模式的转变任重道远。 　　好消息是，由于2003年的SARS给我们提供了生命的教训，当甲型H1N1流感 （甲流）兵临城下之际，我们的决策者能够从当时生物医学模式笼罩下的医改讨 论中迅速跳出来，根据生物-心理-社会-环境医学模式，充分理解科学有效甲流 防控策略的关键是控制环境和改变人的行为，毅然采取“高度重视、积极应对、 联防联控、依法科学处置”的十八字应对原则和一系列有效的防控策略，成功地 推迟了甲流在我国的流行，减少了甲流对国民健康的危害，保证了社会的稳定和 经济的正常发展。甲流防控第一阶段成功的经验告诉我们，即使像传染病防控这 类传统上是生物医学模式长项的健康问题，我们的决策者和国民也能认识到在21 世纪必须依靠新的医学模式，防控包括生物学因素在内的各种健康危险因素。我 们没有理由在慢性病问题上还被过时的生物医学模式所统治。如果能够做到全国 上下统一认识，我们是有能力尽快地实现医学模式的转变，夺回失去的时间，改 变目前在保障国民健康方面与我们大国地位不符的落后状况的。 　　首先，我们要从观念上系统地、认真地反思我国宏观健康战略和策略问题， 开展解放思想的大讨论，敢于、勇于和乐于接受健康的新理念，认识到医学模式 转变的必要性，重要性和迫切性，真正地实现从生物医学模式向生物-心理-社会 -环境医学模式的转变，从只关注一部分人的“看病贵，看病难”问题到关心全 民的健康。 　　其次，在统一认识的基础上，我们应该在体制设计上提供有力的组织保证。 我国应该考虑设置高于各部委的国家级权威健康管理机构，来统一协调国民健康 体系的建设和完善。国民健康作为21 世纪事关中国国家安全和可持续发展的头 等大事之一，有必要设立一个永久性的权威机构来有计划地统筹管理国家的健康 资源。中国稀缺的健康资源大量浪费的现状不能再持续下去了。我们要对历史有 所交代。在近期，中华人民共和国卫生部应该尽快地改名为中华人民共和国健康 部。在健康部里，应该设有专门负责国民健康管理的司局机构。 　　第三，在体制理顺的前提下，当务之急是根据先进的生物-心理-社会-环境 医学模式重新确定方向和重点，科学配置我国现有的资源。首先必须改变目前在 医学教育，医学科学研究和医疗服务领域资源根据生物医学模式确定方向和重点， 配置资源的错误现状。 　　1.医学教育从指导思想，培养计划，师资队伍，教学大纲到课程设计都必须 有一个根本性的改变，以保证我国的下一代医护人员能够适应21世纪国民对健康 服务的需求，不但要看病，更要为全面维护和改善国民的健康服务。21世纪的医 生必须同时是一个公共卫生专业人员和健康管理师，应该能够理解个人和组织在 维护和促进国民健康过程中各自的责任；应该能够评价并理解人群的健康状况、 疾病和健康的决定因素,影响健康促进、疾病预防和使用医疗服务的各种健康危 险因素；应该能够理解我国健康-疾病系统的历史演变、结构和相互关系；应该 能够理解健康科学研究的基本方法；应该能够应用基本的健康科学知识，包括行 为和社会科学,心理学、流行病学,生物统计学,环境卫生学,慢性病、传染病和损 伤的预防和控制等；追求终生严谨地、科学地考虑问题；知道如何发现和获取最 新的相关科学证据；明白各种研究的局限性及观察和相互关系的重要性。 　　2. 医学科学研究的现状必须有一个根本的改变，由行政主导医学科学研究 的荒唐局面再也不应该继续下去了。目前我国医学科学研究的总体布局，队伍建 设，评价体系，资源配置和经费管理都出了明显的问题，必须有一个系统全面的 客观评估、反思和拨乱反正。出问题的例子之一是最近中国启动“重大新药创制” 专项， 经费五十余亿，居然一个课题负责人可以拿到八亿多人民币的研究经费。 而且，“要的不仅仅是论文，而是看得见的实打实的产品，而且要得急，只给两 三年时间。”【18，19】人的精力是有限度的。拿到上亿国家专项研究经费的课 题负责人基本上都担任重要的行政职务，一个在科学研究上有建树的科学家不可 能同时有时间、有能力、有效地在承担行政管理任务的同时还能很好地管理和使 用如此大量的科学研究经费。美国威斯康星大学刘征宇教授一针见血地指出： “中国科研界浮躁、急功近利的原因不是钱，不是硬件，而是领导方法不对路。” 【20】北京大学饶毅教授也指出“ SCI在中国科学和教育界长成了一个畸胎 瘤。”，原因是“中国行政主导不懂得选择专家、不愿意依赖有水平的专家来了 解和支持科学研究。一层层推广开来，有时，是不懂的外行希望越过内行简单地 行事；有时，是水平低的希望评价水平高的。”【21】如果我们在21世纪的今天 还认识不到国民的健康问题主要不是技术问题，更多的是科学问题。科学和技术 不是一回事,防控疾病和促进健康要靠科学,不能迷信技术,不应该采取像攻克导 弹卫星等技术问题那样通过大规模的组织方式来处理，否则，我们将继续犯南辕 北辙的方向性错误，继续大量浪费国家稀缺的科学研究资源。在健康领域，我们 的基础研究应该同时关注基因和环境（自然和社会环境）两个方面的因素。只有 这样，我们才能对21世纪的健康问题有一个系统科学的正确认识。目前我们的研 究基本上只关注基因方面的研究。忽视环境方面研究的结果是我们整体上被生物 医学模式更紧地套牢。由于长期忽视环境方面的研究，尤其是对社会环境因素的 研究，我们已经对国民健康问题缺乏系统的和科学的正确认识，我们在健康领域 比发达国家至少落后了三十五年。大多数国人至今还基本停留在落后的生物医学 模式思维里，用陈旧过时的观念指导行动，以至于今天在医改具体方案中还在犯 发达国家曾经犯过现在正在纠正的观念和政策错误（见本文上、中篇）。在健康 领域，我们的临床研究应该在研究药物和手术治疗的同时，研究生活方式治疗。 然而，目前对生活方式治疗研究的支持基本上是空白。由于落后生物医学模式的 误导，在发达国家非常重视，国家重点投资的大规模长期流行病学研究在中国还 排不上研究议事日程。结果是大量的国家研究资源被少数人所控制，在研究所谓 的“重大新药创制”以治疗“重大疾病”。也许是无知，也许是利益驱动，健康 领域国家研究资源配置的决策者居然不明白下面这个简单的道理：中国今天主要 的重大疾病是得病后无药可以治愈的慢性病；许多慢性病基本上是生活方式病， 是不可能成功地进行有效的新药创制的。对生活方式导致的慢性病，最有效的预 防和治疗是生活方式预防和治疗。 　　3.医疗服务以病为中心的现状必须彻底改变。我们要从根本上转变观念，医 疗服务应该从只为20%的疾病人口服务转变到为包括80%健康人口在内的所有人的 健康服务，对全体国民进行健康管理（包括疾病管理）。先进的生物-心理-社会 -环境医学模式告诉我们，今天威胁国民健康的主要是健康危险因素。针对相对 健康的人群，患有小病的人群和患有大病的人群采取不同的科学方法确认和去除 健康危险因素以达到防控疾病，维护和促进健康的目的应该是21世纪医疗服务的 重点，这也是健康管理的实质。（图一）然而，现有的医疗卫生体系并没有能力 提供确认和去除健康危险因素的服务。因此，国家应该将健康管理作为今后医疗 服务的方向和重点，在资源分配上优先考虑发展医疗系统健康管理的能力，因为 这才是21世纪中国和平崛起后国人健康迫切需要的服务能力。 　　图一. 健康管理的实质 　　第四，对全国人口和健康资源的普查刻不容缓。中国从第一个五年计划就开 始普查矿产，森林和水资源，但时至第十一个五年计划，我们还没有一个全国性 的基本完整准确的出生和死亡资料。国家的统计局、公安部门、计划生育部门和 计划免疫等部门关于人口出生和死亡的资料之间存在很大的差别。在这个问题上， 中国和美国的差距至少50年。没有数字化，就没有现代化。通过国家资金建设国 家人口与生命统计数据系统（出生和死亡）、国家肿瘤发病登记系统，完善并整 合现有的各种人口和健康数据库，为我国国民的健康管理打下坚实的基础，为我 国实现医学模式转型提供科学的证据。 　　第五，提高全民的健康素养，这是建立健康大国的根本，再怎么强调在国民 健康素养上投资的重要性也不过份。中华人民共和国卫生部2008年发布了《健康 66条—中国公民健康素养读本》，认为“健康素养，是指人的这样一种能力：它 使一个人能够获取和理解基本的健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正 确的判断和决定，以维持并促进自己的健康。现代的健康概念，不仅仅局限于无 疾病或不衰弱，而是指身体，心理与社会适应的完好状态。健康素养自然也就包 涵着这三个方面的内容。”。【22】培养国民健康素养需要全社会转变观念，将 健康视为人全面发展的基础；同时，还要注重细节，从我做起，养成人人讲健康 的社会风气，培训公众阅读，书写，理解和应用健康科学知识的能力，培育保障 人人健康的文化。随着对健康问题认识的深入，新的医学模式告诉我们，健康问 题的解决不仅仅是卫生部门的事，还涉及和平的环境、住房，教育、食品、收入， 稳定的生态环境、可持续的资源，社会公正和平等方方面面。只有改变与健康有 关的环境和人类本身与健康相关的行为，才能保护和促进群体的健康。 　　*** 　　现代文明的快车已经开进21世纪，我们没有理由还停留在过时落后的20世纪 生物医学模式的阴影中。多因多病的生物-社会-心理-环境新医学模式为我们指 明了新世纪国人追求健康的正确途径。国人需要了解生物学因素，病人需要手术 和药物治疗。国人也需要理解心理、社会、环境因素对健康的影响，病人也需要 生活方式的治疗。我们只有全面掌握生物、心理、环境、社会方面以及个人生活 方式改变等全面的健康信息，只有科学地确认和去除可干预的健康危险因素，我 们才能可持续地保障全体国民的健康，我们才能活得更好，更长，更有意义。光 关注生物学因素的生物医学模式统治我国医疗卫生领域的现状不能再继续下去了。 　　1 中国大墙文化的典型代表是长城，故宫和北京的四合院以及明朝朱升“高 筑墙，广积粮，缓称王”的献策和1970年代的“深挖洞，广积粮，不称霸”口号， 反映的是：重门叠户，莫测高深；内敛外藏，自我封闭；关门独大，狭隘局促； 壁垒森严，害怕开放的心态。【2，3，4】 　　2 新法接生即在无菌操作下接生，包括“一躺三消毒”：躺着分娩，断脐带 工具消毒，接生者手消毒，产妇会阴部消毒。【10】 　　3 美国毕业后医学教育认证委员会规定的住院医生能力训练必须达到统一标 准的六个领域是:1.病人服务能力，2应用医学知识的能力，3.基于实践的学习和 改善能力，4.人际和沟通能力，5，专业素质（professionalism），6. 基于系 统的实践能力。住院医生的核心训练课程包括：伦理、社会经济、医学法律、费 用控制，沟通、研究设计、生物统计和批判性阅读文献的技能。【16】 　　参考文献： 　　1.钟康模，中国近代化运动夭折的历史思考，广东教育学院学报， 2007,27(4). 　　2.李国文，关于墙的思索，北京晚报，2009年4月8日，43版 　　3. 辞海编辑委员会，辞海：朱升，上海辞书出版社，上海，1980，80. 　　4.中华农历网，历史上的今天（12月10日）：毛泽东提出“深挖洞，广积粮， 不称霸”(1972年)，网址：http://www.nongli.com/today/todayxx-9069.htm 2009-8-3访问. 　　5.吴国盛，编者序：什么是科学，见吴国盛编：大家西学：科学二十讲，天 津人民出版社，天津，2008，1-6. 　　6. 余前春主编， 西方医学史，人民卫生出版社，北京，2009，176-181. 　　7. 王哲。国士无双伍连德，福建教育出版社，2007. 　　8.王东胜和黄明豪，明国时期健康教育文集，江苏人民出版社，南京，2008， 1-19. 　　9.米勒耳著，安得烈和戴安乐编译，健康生活，上海时兆报馆，上海，1932. 　　10. 辞海编辑委员会，辞海：健康，卫生，上海辞书出版社，上海，1980， 254，403. 　　11.黄树则，林士笑主编.当代中国的卫生事业。中国社会科学出版社，北京， 1986，1-4. 　　12.黄永昌主编，中国卫生国情，上海医科大学出版社，上海，1994，19-21. 　　13. U.S. National Center for Health Statistics, National Vital Statistics Reports, vol. 54, no. 19, June 28, 2006. Available at www.cdc.gov/nchs, visited on 2009-7-25. 　　14. 萧冬连，中国的国门是怎样打开的？北京晚报，2009年7月31日，特2-3. 　　15. 中共中央文献研究室编，邓小平年谱（上），中央文献出版社 ，北京， 2004，210-211，267 　　16. Albert Einstein College of Medicine, Residency program director workbook implementing the ACGME general competencies requirements, available at http://www.einstein.yu.edu/gme/pdfs/CompetencyHandbook.pdf,2009-10-1 访问。 　　17.陈冯富珍，2009年2月13日在Aspen八国集团全球卫生论坛上的开场白， available at http://www.who.int/dg/speeches/2009/aspen-g8-20090213/zh/print.html 2009-10-1访问。 　　18. 贾鹤鹏，花钱的学问，科学新闻双周刊的博客， available at http://www.sciencenet.cn/m/user_index.aspx?blogusern=ScienceNews,2009- 10-3访问。 　　19. 龚国利，重大科技专项之-“重大新药创制”专项已立项项目一览 ， available at http://www.sciencenet.cn/m/user_content.aspx?id=250302， 2009-10-3访问。 　　20. 邸利会，刘征宇：暂时不回国，科学新闻，2009年第15期，available at http://www.sciencenet.cn/skhtmlnews/2009/8/593.html, 2009-10-3 访问。 　　21. 饶毅，提醒年轻人：何时SCI害你？科学新闻09年第13期， available at http://www.sciencenet.cn/skhtmlnews/2009/7/495.html 2009-10-3 访问。 　　22．陈竺，序，健康66条-中国公民健康素养读本，人民卫生出版社，2008， 3-4. 　　发表于健康研究，2009，29（5） (XYS20091029) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇