◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇ 小儿看病 作者:白衣嘴饭 这阵子,大家也心平气和了些,就再讲讲关于小儿看病的事吧。 以前讲过,小儿的疾病通常与成人有很大的不同,小儿的疾病多数较为简单, 病程较急,预后较好,成人疾病多为慢性,较难痊愈。但这并不能说成为一个合 格的儿科医生更加容易。 这是由于小儿中的严重疾病的相对比例虽然低,但其绝对数仍然不是一个小 数目,是始终客观存在的,有些过来就很重,而在多数看上去都不重的小儿当中 甄别出潜在的重病人更是一件难事,且小儿病情的由轻到重的速度往往让人包括 医生在内措手不及。而由于小儿特别是婴幼儿、新生儿不能言语表达其存在的不 适,需要有丰富经验的儿科医生非常细致的观察和必不可少的动态观察。相反, 成人对自身的不适通常有着较为明确的感受和表达并具备病情变化时是否需要就 医的一般自我判断。 由于上述的小儿疾病的特点的存在,对于儿科医生的诊疗活动来讲是一个非 常大的挑战,另外婴幼儿疾病的不典型性也对儿科医生造成很大的困扰,医生有 时很难判断有些有比较严重症状的小儿,接下来是往更严重甚至是致死的方面恶 化,还是极期过后的迅速好转。即使对于长期从事临床一线工作的儿科医生来讲 也是如此。 这里就涉及到有些人所谓的医生对患儿家属的“恐吓”问题。因为大部分患 儿度过极期后是好转的,医生因为考虑到当时有恶化可能而提出住院或用药的建 议,当家属不听从医生建议而大部分好转的时候,加上部分家属对医生的极度不 信任的大环境,从而得出医生在“恐吓”的结论也就不可避免了。 举个例子,新生儿黄疸非常普遍,多数是生理性的,还有一些属于母乳性黄 疸,通常并无危害。但对于一些临界值的黄疸或已处病理值但不是很高的黄疸, 医生还是要高度重视的,因为这也许是某些严重疾病的唯一早期症状。有时医生 根据具体的黄疸指数高低会建议住院,而家属未听从甚至看郎中服中药黄疸多数 最后也消退了,家属在没有足够医学常识时,会得出医生在“恐吓”的结论,甚 至会认为中药有效,从而投入中医的怀抱。 还比如呕吐的患儿,绝大多数是饮食不当,普通胃炎,极期严重时精神萎靡, 但过后马上就生龙活虎了。在极期或早期来就诊时,对于医生来讲并不是一件容 易的事情,因为许多疾病在早期仅表现为呕吐,如肠梗阻、脑炎、心肌炎、阑尾 炎、胰腺炎等,身边就有同事因为接诊的患儿早期仅有呕吐没有其他表现的肠梗 阻、阑尾炎,在典型症状出来后已经为时已晚,迅速进展最后死亡了,这些病例 早期症状极不典型,有些甚至就根本没有明显的其他相关症状,而且有些就是有 患儿也不能表达如阑尾炎的腹痛、脑炎的头痛等,医生要观察患儿其他的表现进 行粗略的判断。这里要对某些读者说明的是医生并不是对所有有呕吐的患儿都当 成肠梗阻、阑尾炎来检查或治疗,只是想说明不同于成人,对患儿疾病的判断并 不是一件很容易的事情,毕竟医生考虑的东西要多些,何况成人疾病也有许多难 以把握的。上述的患儿死后家属大闹不已,认为医生要负全部责任,因为来的时 候仅是呕吐而已,回去就加重了。还有一个两岁的患儿,呕吐并不重,在门诊查 尿淀粉酶非常高,住进来后证实是胰腺炎。而这么小年龄的胰腺炎是少见的,后 来问当时门诊的年轻医生怎么想到要查尿淀粉酶的,因为呕吐不重的两岁小儿查 尿淀粉酶,简直就是所谓的乱开单了,她后怕地一笑:当时也不知道怎么想的就 开了。 以上仅从单纯的医疗角度想说明一部分儿科医生“恐吓”家属的真正原因。 这里当然不包括为创收而名副其实的“恐吓”。后者可能在一些病人很少的医院 发生的概率会大些,在一些繁忙的医院发生的可能性就比较小了。但在医患极不 信任的今天,一有不良后果就不问青红皂白指责医生的大环境中,医生诊疗的日 趋保守是不争的事实,比如对于有发热、头痛、呕吐的患儿,依照相关症状的联 系和轻重,本来是脑炎的可能性假设为60%的才住院,现在可能性为40%的就建议 住院了。如果是外科,也许本来20%的风险不开刀,现在10%的风险就不敢开了, 虽然这个时候手术是最佳的治疗方案。(要说明的是这里的60%、40%等仅是为举 例方便而在这个特定句子中采用而已,并无如此量化的共识。)儿科医生的保守 还有因为病人的无法追踪随访,前面讲过儿科病人需要必不可少的动态观察,有 时观察比治疗更重要,在良好医疗体制的国家,家属可以和家庭医生随时沟通联 系,了解患儿的病情变化而继续下一步治疗或送医院。国内患儿有什么病情变化 再次就诊需要挂号、排队等候,相当麻烦,也许再次看到时病情已经明显恶化, 所以医生有时宁可采用相对过度的治疗。 关于医生乱开单,如仍从单纯的医疗角度来讲,如上的病例,因为早期诊断 的困难,要依靠一些辅助检查来参考,分别或同时进行如B超、腹部立片甚至血 液检查,脑电图、CT、腰穿检查等,有人会认为是乱开单赚钱,其实对于医生来 说,与经济利益无关,至少本院如此,而且也应该有一定代表性。相反,开单子 要花时间,等检查结果还不一定能准时下班,所以能不开是尽量不开。这里不包 括所有医院,特别是民营医院,因为不了解实际情况,可能性是明显存在的。 有人说儿科病人症状不典型,变化快,医生就应该加强专业技能训练,为患 儿找出最合理的诊疗计划。就单纯医学角度,儿科医生经过五到十年的临床训练, 做到这点并不难,中国人不比美国人笨多少嘛,再说不像中医,了解西医的最新 诊疗观念和查阅文献也是可以做和经常做的,不能用上世纪的眼光看国内医生并 一棒子打死了。对想当一个好医生的医生来讲,诊疗行为的最大困惑和干扰是目 前的医疗环境,其中包括制度,要求医生脱离现实环境无疑是乌托邦式的的道德 空谈。 寻正关于陈竺其人的评价,本人是赞同的,“听其言观其行”就知道了。但 【目前,我国卫生系统约有658万名卫生工作者;其中,卫生技术人员约462万人, 乡村医生和卫生员约96万人,举办着世界上最大规模的卫生事业。】这句话中的 “世界上最大规模的卫生事业”如果是理解为针对的服务对象,那确实是世界上 最大规模了。中国的卫生工作人员规模不及美国的零头,服务对象美国是中国的 零头,美国的总体资金规模是中国的四倍,人均多少倍算算也知道了,由此应该 可以看出中国的卫生工作人员的窘境了。也能理解《美国医生来到中国》里提到 的中美医疗环境不同的一些原因了。 因为本文针对普通读者,文字尽量浅显,有时显得啰嗦。有人说国内的医学 科普文章少,这似乎不能怪国内医生懒就可以解释吧。台湾、香港的医生也是中 国人,此类文章就多得很。本文前半部不知是否属于医学科普,如果勉强算是, 也当是身体力行了一把。 (XYS20080307) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇