黑箱方法是中医身上披的一张虎皮   作者:黑水城   中医捍卫者一直在宣称中医最大的特色是整体方法,例如就说过中医是控制 论,中医是系统论等等。1956年,控制论创始人艾什比(William Ross Ashby)提 出了黑箱法的概念,很快就有国内的学者套在中医身上,认为几千年前的中医早 就使用了黑箱方法。   教材《中医学》是这么写的:"有人认为,司外揣内方法与现代控制论的 ‘黑箱方法’类同,此方法可以预测研究对象内部大致的联系与变化"。   黑箱方法是什么呢?《辞海》的介绍:"通过观测黑箱外部输入信息(外界对 黑箱的影响)和输出信息(黑箱对外界的反应),以研究和认识其功能、特性、结 构、机理的科学方法。黑箱法注重以整体和功能考察事物和系统,便于研究完整 状态下和解剖状态下具有不同性质和功 能的高级复杂系统。它根据输入(因)和 输出(果)建立黑箱模型(数据或图框模型)进行分析、预测。化繁为简,便于研究 规模庞大、结构复杂、因素繁多的系 统,如生态、经济、社会、脑等。"   乍看起来非常匹配:   - 中医把人体当作一个黑箱系统。   - 黑箱模型依靠外部的输入输出信息研究,而中医通过"尝百草"等方式观察 输入中药对身体影响。   - 黑箱只能从外部观察,中医也是通过“望,闻,问,切”四诊观察外在症 状,获得输出的信息,并用"司外揣内"的思维来推测人体内脏状况。   - 黑箱不打开对象系统内部,中医也不采用解剖方法,打开对象系统的是西 医的做法,是白箱方法。   "中医很早就应用黑箱方法理论",这个说法打了一个空档。普通人不了解黑 箱方法,所以对此不明觉厉;中医捍卫者也不了解科学原则,对此归类也很笑纳; 有些理工科出身的控制论学者,因为不了解中医的背景,对此也没有质疑。一位 著名的控制论学者甚至专门写了一篇《中医奇迹与黑箱方法》,其中写道"与西 医体系不同的祖国医学,正是一种不打开黑箱来调节控制人体的医学理论体系。 ","祖国医学和西医是两个完全不同的医学体系。前者采用了不打开黑箱的研究 和控制方法,后者采用了打开黑箱的方法。它们分别建立了不同的人体模型。这 两个模型是互为补充的,但决不是等价的。"。而一些自动控制专业的教科书上, 都加入了类似表述:"   黑箱方法可以说古已有之,例如我国的中医看病,通常是通过“望、闻、问、 切”等外部观测来诊断病情,并不进行开刀解剖,这就是典型的黑箱方法。"   从此,这种跨界的说法几乎成为了共识。看起来好像中医又一次领先了现代 科学数千年,又为祖国和民族贡献了一项自豪感。   且慢,有一个逻辑问题:人是有鼻子有眼并且两条腿走路的动物,那么有鼻 子有眼并且两条腿的动物就是人吗?这是个逆命题,必要条件不等于充分条件, 特征符合不等于本质符合。我们需要反问一下,中医方法有些特征很像控制论的 黑箱方法,那么中医就一定是黑箱方法吗?   黑箱方法首先是一种科学方法,这是它的本质,因此必然要求遵从科学方法 必备原则。   一,中医实践经验能否满足因果关系?   《辞海》里说到:"它根据输入(因)和输出(果)建立黑箱模型",这里就提到 了一个原则,黑箱方法研究对象得出的输入输出信息应当具有因果关系。医学上 输入就是服用了某种药物,或者做了某种刺激,如针灸火罐,输出就是病症的变 化,一条医疗实践经验相当于一种输入输出的关系,这就需要问:中医的医疗实 践经验,能否满足因果关系呢?   这是一个实践过程中需要反复评议的问题,需要逻辑思辨和具体实证来辅助 判断,排除其他非因果的关系的干扰。   首先要排除"无输入有输出"的情况。我们主观上以为吃了某种药,病症就会 消失,而实际上有时候即使不吃药,有些病症也会自行消失。这种情况医疗上称 为"自愈"。科学已经发现,人体有一些自愈功能,比如普通感冒,即使不吃药, 人体的感冒症状也会一周左右消失。又如面瘫,多是由于病毒感染所致,病毒感 染是一种自限性疾病,因此无论用不用针灸治疗,大部分面瘫过一段时间也会自 然恢复。在这种情况里,吃药针灸和病愈如同鸡叫天就亮一样,只存在时间先后 的关系,不存在因果关系,那么这种实践经验就不能作为黑箱方法所指的输入输 出。   第二个要排除"输入偶然造成输出"的情况。有些输入输出的经验,某个时候 放在某个人身上据描述是有效的,但是放在其他人身上没有同样的作用,甚至在 另外一个时间放在同样一个人身上,同样的输出也没有重新出现。医学上把这种 情况归为"个案",无论是不是患者亲自描述,个案没有得到大概率复现之前,都 是不能当做规律使用在其他人身上的。   中医在介绍功效的时候,喜欢讲个案故事,一种模板是"某某中医治好过某 某名人的某某亲戚的病",一种模板是"走遍了各大医院都没有找到病因,后来找 到了一个老中医就神奇的治好了"在这些故事模板中,中医总是以一种神奇的面 貌出现。之所以觉得神奇,是因为少见,在数学看来就是一种极低概率事件。对 于这些神奇故事,与其花时间纠结讲故事的人描述是否真实,不如直接问关键问 题:这样的神奇,能不能复现?我们都听过守株待兔的故事,几千年来总有那么 几只兔子撞树上,这种事件碰上一次很神奇,但是不会复现,守株待兔显然就不 能成为一种经验。中医想证明自己的实践经验有效,只谈个案是不行的,需要摆 出数据,按照统计学原则拿出足够大的病历样本,给出治愈率数据,无效比例多 少,治死比例又多少?中医号称有几千年的实践经验,也常说中药传播至全世界 一百多个国家,但是当问及统计数据和治愈率时候,这个数据就拿不出来了。   第三个要排除"多输入造成单输出"的情况。医疗上要问,吃药治病的时候是 否忽略了吃下去的其他的东西?如果有效果,应该归因于哪个输入项?这就需要 仔细的辨识,否则获得的输入输出关系可能就是一种伪经验,既不能当做有效的 规律来应用,也就无法用于后面的理论建模上。   这种道理想想南郭先生的故事就理解了,南郭先生混在合奏队伍里,齐湣王 是听不出来他的真实水平的,当齐湣王换成了齐宣王,合奏改成了独奏,要求对 乐师一一检验,南郭先生的本事就混不下去了,只能逃之夭夭。   被孩子"湿疹"困扰的家长,可能都听说过首都儿科研究所中药制剂"肤乐霜" 治疗湿疹效果好。从说明书上看,肤乐霜是一款由荆芥穗,连翘等药材制成的中 药,专治儿童湿疹,风疹。这让人觉得治好湿疹就是这些中药的功劳。然而从一 些公开的信息上能查到,老版的肤乐霜配方里掺入了西药地塞米松,这本来就是 有效治疗湿疹的激素。那么中药能不能治疗湿疹,这个因果关系就需要打个问号 了。2010年北京市药监局禁止医院院内制剂使用中药掺西药的复方,从那以后, 很多家长也开始抱怨,单独神药肤乐霜治湿疹没那么灵了。实际原因就是新版肤 乐霜不再掺入西药激素,只是在说明书上补充了一句话"与醋酸地塞米松乳膏合 用涂于患处",儿研所每次开肤乐霜的时候,都会搭配上一款"艾洛松"(主含 醋 酸地塞米松),这些做法都证明了"肤乐霜"是靠其中的西药激素来治湿疹,而不 是里面的中药成分。   中药掺入西药,这是中国普遍存在的一种不符合现代医学规范的做法,比如 很多以中药为名号的复方感冒药,都掺入对乙酰氨基酚或者马来酸氯苯那敏。这 很让人感到奇怪,如果中药自身是有效的,为何还需要掺西药呢?到底是中药起 了作用还是西药成分起了作用,这就是一笔糊涂账。搞清楚这笔糊涂账也简单, 就应该按照南郭先生故事里齐宣王的方法,让中西医分开,分别来表现自己的疗 效。谁是南郭先生,如同"肤乐霜"的故事一样,很快就能搞清楚了。   第四个需要考察"单输入多输出"的情况。在医学上,考察一种药物要同时考 察有效性和安全性,一个药材吃下去,有没有改善病情是一项输出信息,副作用 是什么,毒性如何又是另一项输出信息。这些输出信息,医学上有责任研究清楚, 才能保证由此在医疗方案能够安全可控的使用。   中医药关于副作用就流行三种不一致的说法。宣传的时候都说"中药副作用 小",一旦出了问题,挡箭牌的说法就是"是药三分毒",而如果要求中药白纸黑 字的把责任落实在说明书上,那上面就只写了"尚不明确"! 至于"三分毒"也是一 种没有医学专业精神的说法。朱砂和甘草都是三分毒?对归经的器官和其他器官 都是三分毒?对成年和幼儿都只有毒三分?这些安全性问题都是"尚不明确",那 中药怎么还能用于人体身上呢?   典型的案例还有龙胆泻肝丸事件,也称马兜铃酸肾病事件。从1993年开始人 们陆续就发现一些中药材如关木通、广防己、青木香等马兜铃属草药导致肾衰竭, 1999年美国FDA、英国MCA和比利时政府等因此对中草药和中成药进行强烈抵制。 而中国直到2003年才有相关报道,众多使用龙胆泻肝丸的患者发现,平时因为上 火、耳鸣或者便秘所服的龙胆泻肝丸,竟然导致了自己缠绵不愈的肾病(肾损害 甚至肾衰竭、尿毒症),据当时的报道,全国有200多家药厂都曾生产龙胆泻肝 丸,致病人数10万人(最后肾衰死亡)。对古代医疗经验如果失去严谨考察,忽 视其输出的副作用,那就救人不成反害人。   达不到输入输出的因果关系的实践经验只是就是一种粗经验,而除此之外, 中医药对输入输出经验的真实性也是很值得怀疑的。   有一种情况是,输入输出实践经验描述中,输入信息本身是错误的。   2015年的诺贝尔生理医学奖颁给了中国的屠呦呦,表彰她在发现青蒿素过程 中的杰出贡献。从屠呦呦讲述故事来看,发现青蒿素是受到古人葛洪所著的《肘 后备急方》“青蒿一握,以水二升漬,绞取汁,尽服之”的启发。虽然诺贝尔奖委 员会专门澄清过并不是表彰中医,但国内舆论还宣传中医为人类贡献了青蒿能治 疟疾的实践经验。然而这一个故事包含的输入输出信息,却是不符合事实。屠呦 呦所在的科研组整理过一册《抗疟单验方集》,包含640多种草药,其中就有青 蒿,然而实验发现这些古方所用草药,无一能用,青蒿抗疟疾的效果很差,甚至 不如胡椒。这里显示,葛洪的《肘后备急方》里青蒿能抗疟疾的这条经验是不成 立的。后来屠呦呦研究组发表的论文《一种新型的倍半萜内酯——青蒿素》也证 实了:“我们从菊科植物Artemisia annua L .中分离出的一种结晶,定名为青 蒿素”而实际上当时的《中国植物志》Artemisia annua中文名是黄花蒿,而青 蒿的拉丁学名为Artemisia carvifolia 青蒿与黄花蒿是两个物种,青蒿素应该 是从黄花蒿中提取的。所以说,这条广为传播的实践经验中输入信息是错误的, 能提取青蒿素治疟疾的是黄花蒿(Artemisia annua),而不是中医典籍《肘后 备急方》中说的青蒿(Artemisia carvifolia)。   其实《肘后备急方》提供的治疗疟疾偏方有40多种,错误的不止这一条,如 有些偏方是白天抱着一只大公鸡,让公鸡大叫,治疟疾。把蜘蛛包在饭团中,吞 下,可治久疟。这些经验非常荒唐,所说的输出的疗效信息都是错的。可笑的是, 葛洪来者不拒,把这些明显错误的伪经验都收集了进去。   像葛洪这样记录伪经验的中医药大师还包括李时珍,他所著的《本草纲目》 是奉为中药学的经典。里面也是有明显的信息错误,例如鱼胆,书里是这么写 的:"鲤鱼胆【气味】苦,寒,无毒。【主治】目热赤痛,青盲,明目。“,然而 事实上鱼胆不能明目,倒是能瞑目,实际上鱼胆是有毒的,其中所含的氢氰酸、 组织胺等物质会引起胃肠道、心肌以及脑细胞的损害,严重的还将引发急性肾功 能衰竭。直到现在还看到多地报道老人家让小孩子吃鱼胆,造成孩子中毒身亡的 惨痛事件。《本草纲目》类似这种输出疗效完全错误的伪经验还有很多,足见李 时珍本人编纂书籍时,对其中经验根本就没有做过验证,其真实性值得怀疑,必 须重新审视。   从以上分析可以看到,中医在研究人体这一黑箱对象时获得的输入输出经验, 充斥着很多的粗经验,伪经验,是不符合现代黑箱理论中输入输出关系所需要的 真实的,确定因果关系等原则的。   公平的说,让古人具备这么完备的逻辑实证精神是难为古人了。正因为如此, 我们该认识到古代人实践经验没有科学把关,没有完善的逻辑思辨来支持质量把 控,既粗糙的又错误。因此,无论流传千年,无论记载在什么经典上,都不能迷 信。不仅是别都信,而是检验之前都别信。只有按照现代的标准严谨的检验,去 伪存真,去粗取精,依靠逻辑和实证,落实足够有力的证据,才能最终被用于医 疗方案。   二,中医理论建模是否符合黑箱方法?   黑箱方法完成获取输入输出实践经验这一步骤之后,就要“根据输入(因)和 输出(果)建立黑箱模型(数据或图框模型)进行分析、预测",建立黑箱模型就是 建立医学理论。中医理论建立的过程中,概括的说做了几件关键的工作。   1) 建立人体内部脏腑经络模型   2) 通过"司外揣内"的方法建立"藏象"学说,确立病症("象")与人体内部脏 腑经络状况("藏")的对应关系   3) 通过药物"归经",确立药物与人体内部脏腑经络的对应关系   我们来看一个中医理论诊治的示例。如果病人"心悸失眠",中医根据外象跟 脏腑状况对应起来,诊断为"心火亢盛",然后再开朱砂、丹参等归心经药以清心 安神。这就是中医理论诊治的形式。而前面"青蒿能抗疟疾"之类,虽已说明是伪 经验,其形式则是一种经验诊治的形式,不是理论诊治的形式。   那么,中医建模的这几个关键工作是不是符合黑箱方法理论呢?   中医理论建模的核心就是人体内部的功能结构模型。按照中医书籍的介绍, 中医对人体模型依据有四处,古代解剖学认识奠定了形态学基础,司外揣内和取 象比类等独特的思维方法推测功能,医疗实践经验推测内部联系,古代哲学思想 构建系统理论。中医自诩"黑箱方法",有着“不打开黑箱对象”的特征,而历史 上中医是有一些解剖经验。比如心脏:“心象尖圆,形如莲花”"位于胸中" ; 又如肾脏:"肾有二,精之居也,生于脊齐十四椎下,两旁各一寸五分,形如豇 豆,相并而曲附于脊外,有黄脂包裹,里白外黑"。这些经验虽然原始朴素的, 跟现代解剖学还有较大出入,但说明中医不完全是黑箱经验。   但是由于古人缺乏更多打开对象的手段,不得不采用了"司外揣内"的方法。 很多中医学者也把"司外揣内"方法类比为现代控制论的"黑箱方法"。"司外揣内", 外,指因疾病而表现出的症状、体征;内,指脏腑等内在的病理本质。由于“有 诸内者,必形诸外”,所以《灵枢·论疾诊尺》说“从外知内”,就是说通过诊 查其外部的象征,便有可能推测内在的变化情况。说起来很哲学,做起来却不科 学,中医“司外”获得的信息非常少,比如望闻问切,切脉得到的信息量不超过 一张心电图。又比如对微生物学,中医只能以笼统的"外邪"统称,既不能区分病 毒和细菌,对具体的病原,比如鼠疫、霍乱、疟疾、天花,更是无法认识。凭着 苍白的片面的信息量,是如何揣测出如宇宙般复杂的人体内脏模型呢?只能靠想 象力来填补,实际就是"臆想"。我们都熟悉盲人摸象的成语,比喻对事物只凭片 面的了解或局部的经验,就乱加猜测,想做出全面的判断。同样的方法,名字从 "盲人摸象"换成"司外揣内",为何中医就认为得到了正确的认识呢?   "司外揣内"建立起来的中医内脏模型是不是正确认识,我们是可以检验的。   比如"心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志",其中"心主神明"说法流 传千年渗入文化。而现代医学已经清楚的证明了,脑才是主导人的思想精神,记 忆,控制,平衡等功能的器官。中医对心脏的功能描述是错误的。   那么中医对脑的认识呢?《黄帝内经 素问》中描述“泣涕者脑也,脑者阴 也,髓者骨之充也,故脑渗为涕。”居然认为脑是流涕的器官,这种认识实在荒 谬。   而中医对于经络的描述,也是经不起推敲。中医理论的十二正经认为体内十 二经脉是闭合的一个环,经脉上运送着维持生命的气血,据说这样的也是运用司 外揣内的方法,长期的实践经验总结出来的。然而,经过千年理论,如何面对残 障人?比如双下肢截肢,整个闭合的经脉网络被截断为不相连的数段,还怎么承 载气血?难道残障人就不能存活了?那么中医们看到残障人奥运会比赛的时候, 该怎么自圆其说?   对于中医"司外揣内"出来的种种错误,借用先人的一句问话:"众盲摸象;各 说异端;忽遇明眼人又作么生?"中医经络这种建模过程,天知道依靠了什么实 践经验,倒是充满了太多的揣测,怎么可能经得起推敲呢?黑箱又不是黑锅,中 医这种方法黑箱理论不背。   中医观察人体的手段缺乏,思辨形式也是缺乏逻辑,具体表现在"取象比类" 的运用。   取象比类,即根据被研究对象与已知对象在某些方面的相似或相同,推导在 其他方面也有可能相似或类同。又称援物比类。这方法在中药学中运用广泛。比 如:由于花朵多生于植物的顶端,所以它的药用功能是多治头部疾病,故有“诸 花皆升”之说;而动物的骨、肉、脏器之类药品能治疗人身体中与之相同或相近 部位虚损类疾病,这就是国人熟悉的"吃啥补啥"的说法。而极具非议的是"穿山 甲"的故事,中医根据穿山甲会穿山打洞而联想到穿山甲入药能“通经下乳”, 正因为有此说法,穿山甲怀鳞其罪,命运悲惨命运,近年来的捕杀使得亚洲穿山 甲濒临灭绝。而穿山甲入药催奶的效果,根本没有证据,就是一条"取象比类"出 来的伪经验。   "取象比类"是一种形象思维,拿着特征判断来取代本质判断,不是一种符合 逻辑的方法,自然不能为科学方法的黑箱方法所接纳。   而取象比类的思维,还继续用在中医系统理论的建构上。在理论化的过程中, 中医开始接受天人合一思想,借用了阴阳五行这个模板,建立起了系统理论。为 了体现"天人合一",《黄帝内经》需要把人体跟自然界类比了起来。如《灵枢· 邪客》描写的:“天有五音,人有五脏。天有六律,人有六府。……天有阴阳, 人有夫妻。岁有三百六十五日,人有三百六十五节……地有十二经水,人有十二 经脉。……此人与天相应也。”这种描述已经脱离解剖学实践,到处都体现"取 象比类"的思维方式,例如"岁有三百六十五日,人有三百六十五节",为了迎合一 年365天这个数字,非要将人体骨头定为365块。其实只要仔细做过一次人体解剖 实践,无论是古人还是今人,人体骨头数出来都是206块左右,为何为了"人与天 相应",就编造人体骨头365这个事实呢?难道闰年生的人,骨头就有366块吗?   这里使用的建模方法已经脱离了观察实证,把理论形式凌驾于客观规律之上, 同样不被黑箱方法所接纳。遗憾的是,这些与事实严重不符的错误,竟然写在也 流传了千年而没有人指出,中医自诩"经过数千年实践检验",却连一个骨头数的 错误都检验不出来。   综上所述,无论是方法,逻辑,信息以及推导出来的结论认识,都不满足一 个科学方法所要求的原则,这样的建模怎么能披上"黑箱理论"的外皮呢?   人体内部模型是医学理论的核心,理论建模又是是环环相扣,如果功能描述 都错误了,那么接下来的建模工作,必然引起错误不断迭代。   我们由此对藏象学说的工作提出质疑。中医的藏,是指藏于人体内部的内脏。 中医的象,定义是人体内部脏腑表现于体外的生理病理现象。藏象学说,就是把 体外生理病理现象("象")和人体内脏("藏")联系起来的工作,即"以象测藏",也 是前面讨论过的"司外揣内"。中医对人体内脏功能的认识本身是错误的,还要在 此基础上继续开展"藏象"的对应研究,那么盲人摸象般的错误认识导致错误的内 脏功能定义,反过来,错误的内脏功能模型也致使体征测量联系到错误的器官, 错误迭代的后果就是错误循环。   我们也有理由对中药归经打上问号。归经是药物作用的定位概念,即表示药 物在机体作用的部位。归经理论是以脏腑经络学说为基础,以所治疗的具体病证 为依据总结出来的用药理论。然而前面的讨论几乎摧毁了归经理论的基础。一来 中医的人体模型错误百出,内脏的功能,规律描述与事实诸多不符,中药归经, 岂不是归到错误的机体位置?二来如前面讨论过中医药的实践经验,粗经验与伪 经验俯拾皆是,根据这些来进行中药归类等于固化了这些错误。如此建立起来的 归经理论无法可靠使用。   再谈前面所述的例子,如果病人"心悸失眠",依据藏象学说诊断为"心火亢 盛",但心脏不主神明,怎么推为"心火"呢?难道是"脑火"?而且"亢盛"怎么度 量?普通人正常是什么情况,"亢盛"又到什么程度?这些无从检验,无法度量, 诊断也就不可靠。然后再开朱砂、丹参等归心经药,那么朱砂归心经的证据是什 么?是朱砂聚集在心脏部位浓度更高吗?可心主神明,这个心是脑部的功能啊一 个诊断,推导的逻辑链上充满太多不确定的问题,而中医的证据只有笼统的一句 话"千百年的实践经验",这不就是经验迷信吗?那这样中医理论诊治令人怀疑。   作为科学方法,黑箱方法不生产客观规律,它只是客观规律的发现工。我们 研究的人体的生命规律是客观存在的对象,无论是中医西医,研究对象都是人体, 认知也应当一致,如同XYZ坐标和球坐标,都在描述一个空间位置,也如同英制 单位和公制单位都能可以互相换算。这几种人体模型,应当是等价,而且满足一 一映射的关系。如果不是,至少有一方是错误的,需要检验需要改正。实际上, 西医(其实是现代医学)追求白箱方法,却也从来没有排斥黑箱方法,西医看的是 证据,经得起检验和推敲的证据。我们也看到,西医进化成现代医学以后,融入 了自然科学体系,既接受各个学科的审议,也借助现代科技的成果,增强自己研 究人体系统的手段,实际医疗成就也突飞猛进。相比之下,中医还在古代经典模 型与近代虚拟模型中纠结,到底哪一方错误残缺,哪个理论要废除,答案显而易 见。   三,结语   看到这里,对于中医是不是使用了现代科学的黑箱方法概念,是否能下了结 论?   如果还没有,不妨来回顾一下狐假虎威的故事:一只狐狸对老虎自称是百兽 之王,让老虎跟在它身后去森林里看看动物们的反应,结果动物们看见他们了, 都吓得四处逃窜。老虎不知道所有的野兽是因为怕自己而逃走的,它还以为真的 是害怕狐狸呢。   中医就特别喜欢借用各种现代科学术语来包装自己,比如说中医是控制论, 是系统论,中医具有非线性特征,阴阳五行实质是混沌观,五脏的生克关系是 “内稳定器模型”,"援物比类"(即"取象比类")是控制论的"构建同构系"方法 等等。可是如同"中医是黑箱方法"的说法一样,无论怎么包装,“狐”始终是" 狐",不会因为披上虎皮唬人就变成"虎"。